(наименование негосударственного пенсионного фонда)

ЗАЯВЛЕНИЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА

О НАЗНАЧЕНИИ НАКОПИТЕЛЬНОЙ ПЕНСИИ

1.

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета

,

номер пенсионного счета накопительной пенсии

,

пол (сделать отметку в соответствующем квадрате):  

мужской,  

женский,

гражданство

,

проживающий (проживающая) в Российской Федерации:

адрес места жительства

,

адрес места пребывания

,

адрес места фактического проживания

,

проживающий (проживающая) за пределами территории Российской Федерации:

адрес места жительства на территории другого государства

,

(указывается на русском и иностранном языках)

адрес места жительства в Российской Федерации до выезда за пределы Российской Федерации

,

номер телефона

.

Документ, удостоверяющий личность: наименование

,

серия (при наличии)

, номер

, дата выдачи

,

орган, выдавший документ

,

дата рождения

,

место рождения

,

срок действия документа (при наличии в документе)

.

2. Представитель застрахованного лица (законный представитель недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)

адрес места жительства

,

адрес места пребывания

,

адрес места фактического проживания

,

адрес в пределах места нахождения организации

,

номер телефона

.

Документ, удостоверяющий личность представителя:

наименование

,

серия (при наличии)

, номер

, дата выдачи

,

орган, выдавший документ

.

Документ, удостоверяющий полномочия представителя:

наименование

,

серия (при наличии)

, номер

, дата выдачи

,

орган, выдавший документ

,

срок действия полномочий

.

3. Прошу назначить накопительную пенсию, а в случаях, указанных в подпункте "а" пункта 5 настоящего заявления, назначить единовременную выплату средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии.

3.1.

Я уведомлен (уведомлена) о том, что в соответствии с частью 2 статьи 3 Федерального закона

от 30 ноября 2011 г. № 360-ФЗ "О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений" (далее - Федеральный закон "О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений") застрахованные лица, сформировавшие средства пенсионных накоплений за счет средств дополнительных страховых взносов, взносов работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений, дохода от их инвестирования, средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной пенсии, дохода от их инвестирования, вправе по своему выбору получить указанные средства в виде срочной пенсионной выплаты, выплачиваемой в течение не менее 120 месяцев (10 лет) со дня ее назначения, или в составе накопительной пенсии (сделать отметку в квадрате).

3.2.

 В составе накопительной пенсии учесть средства, указанные в пункте 3.1 настоящего

заявления (сделать отметку в квадрате при согласии).

4. Выплату прошу произвести (сделать отметку в соответствующем квадрате):

через кредитную организацию

путем зачисления на счет №

,

(номер счета получателя)

открытый в

;

(указывается полное наименование кредитной организации)

через организацию федеральной почтовой связи:

путем вручения в кассе организации;

путем вручения на дому;

наличными денежными средствами через кассу негосударственного пенсионного фонда.

Прошу не полученные в текущем месяце суммы пенсии в организации федеральной почтовой

связи перечислить на счет в кредитной организации

(заполняется в случае, если застрахованное лицо желает реализовать право на перечисление не полученной им в текущем месяце суммы накопительной пенсии на свой счет в кредитной организации)

путем зачисления на счет №

,

(номер счета получателя)

открытый в

.

(указывается полное наименование кредитной организации)

5. Я предупрежден (предупреждена):

а) о назначении единовременной выплаты на основании данного заявления в том случае, если мною не приобретено право на получение накопительной пенсии в соответствии со статьей 6 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 424-ФЗ "О накопительной пенсии" (далее - Федеральный закон "О накопительной пенсии") по достижении возраста 60 и 55 лет (соответственно мужчины и женщины) или размер накопительной пенсии, рассчитанный на день назначения накопительной пенсии в соответствии с Федеральным законом "О накопительной пенсии", равен или составляет менее 10 процентов от величины прожиточного минимума пенсионера в целом по Российской Федерации, установленной в соответствии с пунктом 2 статьи 4 Федерального закона от 24 октября 1997 года № 134-ФЗ "О прожиточном минимуме в Российской Федерации";

б) о необходимости извещать негосударственный пенсионный фонд о наступлении обстоятельств, влекущих за собой прекращение выплаты накопительной пенсии, не позднее следующего рабочего дня после дня наступления указанных обстоятельств (часть 5 статьи 15 Федерального закона "О накопительной пенсии");

в) о необходимости извещать негосударственный пенсионный фонд о выезде на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации путем подачи соответствующего заявления не ранее чем за один месяц до даты выезда (статья 14 Федерального закона "О накопительной пенсии", часть 1 статьи 27 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 400-ФЗ "О страховых пенсиях");

г) об осуществлении корректировки размера накопительной пенсии в соответствии с частью 1 статьи 8 Федерального закона "О накопительной пенсии" с 1 августа каждого года исходя из суммы поступивших страховых взносов на финансирование накопительной пенсии, дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию, взносов работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений, а также результата от их инвестирования и средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной пенсии, а также результата от их инвестирования, учтенных на пенсионном счете накопительной пенсии застрахованного лица, которые не были учтены при определении суммы средств пенсионных накоплений для исчисления размера накопительной пенсии при ее назначении или предыдущей корректировке, предусмотренной частью 2 статьи 8 Федерального закона "О накопительной пенсии". Застрахованным лицам, сформировавшим средства пенсионных накоплений за счет дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию, взносов работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений, дохода от их инвестирования, средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной пенсии, дохода от их инвестирования и выбравшим в соответствии с частью 2 статьи 3 Федерального закона "О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений" получение указанных средств в виде срочной пенсионной выплаты, указанные средства не учитываются при осуществлении корректировки размера накопительной пенсии;

д) об осуществлении корректировки размера накопительной пенсии по результатам инвестирования средств выплатного резерва в соответствии с частью 1 статьи 12 Федерального закона "О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений" и частью 3 статьи 8 Федерального закона "О накопительной пенсии" один раз в год с 1 августа года, следующего за годом получения дохода (положительных результатов) от инвестирования средств выплатного резерва;

е) о том, что застрахованные лица, отказавшиеся учитывать в составе накопительной пенсии средства пенсионных накоплений, сформированные за счет средств дополнительных страховых взносов, взносов работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений, дохода от их инвестирования, средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной пенсии, дохода от их инвестирования, вправе использовать данные средства при назначении срочной пенсионной выплаты (часть 2 статьи 3 Федерального закона "О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений");

ж) об осуществлении выплаты накопительной пенсии через организацию федеральной почтовой связи путем вручения суммы накопительной пенсии на дому, в случае неполучения в текущем месяце суммы накопительной пенсии на счет в кредитной организации по причине ее ликвидации или отзыва лицензии на осуществление банковских операций.

6. К заявлению прилагаю документы:

(наименование документа)

.

7. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 5 настоящего заявления подтверждаю:

(подпись гражданина (его представителя)

(инициалы, фамилия)

Дата заполнения заявления

.

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

(линия отреза)