Об утверждении Административного регламента администрации района Санкт-Петербурга по предоставлению государственной услуги по осуществлению отдельных функций по предоставлению отдельным категориям граждан дополнительной меры социальной поддержки по финансированию за счет средств бюджета Санкт-Петербурга расходов, связанных с предоставлением услуг по изготовлению и ремонту зубных протезов (уникальный реестровый номер 7800000010000098215) (с изменениями на 8 мая 2024 года)

Заявление принято:

В администрацию

района Санкт-Петербурга

(дата)

от

и зарегистрировано под N

Фамилия

Специалист

Имя

Отчество

адрес регистрации по месту жительства:

(почтовый индекс и адрес)

документ, удостоверяющий личность

(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

дата рождения

номер телефона

(домашний мобильный)

адрес электронной почты (при наличии)

Сведения о представителе (в случае подачи заявления представителем)

(Фамилия, имя, отчество* представителя)

адрес регистрации по месту жительства:

(почтовый индекс и адрес)

документ, удостоверяющий личность

(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

дата рождения

номер телефона

(домашний мобильный)

адрес электронной почты (при наличии)

Документ, удостоверяющий полномочия представителя

(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

_______________

Отчество указывается при его наличии.

Заявление о бесплатном зубопротезировании

В соответствии с главой 17 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и Порядком предоставления отдельным категориям граждан дополнительной меры социальной поддержки по финансированию за счет средств бюджета Санкт-Петербурга расходов, связанных с предоставлением услуг по изготовлению и ремонту зубных протезов, утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 09.07.2015 N 563" (далее - постановление Правительства Санкт-Петербурга) прошу поставить меня на учет по бесплатному зубопротезированию на изготовление зубных протезов.

(указать медицинскую организацию, в которой были изготовлены льготные зубные протезы)

Сообщаю:

моя семья состоит из

человек,

(указать фамилию, имя, отчество*, степень родства членов семьи, проживающих совместно с заявителем,

их доходы за 3 месяца, предшествующих месяцу обращения)

Работаю/не работаю (нужное подчеркнуть)

При подаче заявления представлены документы в соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга:

1)

;

2)

;

3)

;

4)

Представленные документы после копирования (сканирования) возвращены.

Достоверность сообщенных сведений подтверждаю.

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений.

Против проверки сведений, содержащихся в предоставленных мною документах, не возражаю.

В случае возникновения обстоятельств, влекущих утрату права на получение услуг по бесплатному зубопротезированию (отсутствие регистрации в Санкт-Петербурге, выход из гражданства Российской Федерации, отсутствие права на получение ежемесячной или ежегодной денежной выплаты, а также ежемесячных пожизненных компенсационных выплат) обязуюсь в течение 15 дней со дня наступления

указанных событий сообщить о них в администрацию

района Санкт-Петербурга.

Способ получения решения (уведомления) (нужное подчеркнуть)

в администрацию

района Санкт-Петербурга

в СПб ГКУ "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных

услуг" (далее - МФЦ)*

района Санкт-Петербурга

в электронной форме посредством Портала "Государственные и муниципальные услуги

(функции) в Санкт-Петербурге"**;

посредством почтового отправления по адресу:

Способ получения сведений о ходе предоставления государственной услуги (нужное указать)***:

посредством уведомлений, направленных по электронной почте;

посредством смс-оповещений

посредством всплывающих уведомлений в мобильном приложении "Государственные услуги в

Санкт-Петербурге";

посредством уведомлений в социальных сетях.

(подпись, дата)

линия отреза

Расписка-уведомление

о принятии заявления о бесплатном зубопротезировании

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

"

"

20

(должность лица, принявшего документы)

(дата)

(зарегистриро-
вано под N)

(под-
пись)

(расшиф-
ровка подписи)

Заявление принято:

В администрацию

района Санкт-Петербурга

(дата)

от

и зарегистрировано под N

Фамилия

Специалист

Имя

Отчество

адрес регистрации по месту жительства:

(почтовый индекс и адрес)

документ, удостоверяющий личность

(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

дата рождения

номер телефона

(домашний мобильный)

адрес электронной почты (при наличии)

Сведения о представителе (в случае подачи заявления представителем)

(Фамилия, имя, отчество* представителя)

адрес регистрации по месту жительства:

(почтовый индекс и адрес)

документ, удостоверяющий личность

(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

дата рождения

номер телефона

(домашний мобильный)

адрес электронной почты (при наличии)

Документ, удостоверяющий полномочия представителя

(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

_______________

Отчество указывается при его наличии.

* Отчество указывается при наличии.

Заявление о бесплатном зубопротезировании детей до достижения возраста 18 лет

В соответствии с главой 17 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и Порядком предоставления отдельным категориям граждан дополнительной меры социальной поддержки по финансированию за счет средств бюджета Санкт-Петербурга расходов, связанных с предоставлением услуг по изготовлению и ремонту зубных протезов, утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 09.07.2015 N 563" (далее - постановление Правительства Санкт-Петербурга) прошу поставить меня на учет по бесплатному зубопротезированию на изготовление зубных протезов.

в

(указать медицинскую организацию)

в

месяце

года.

При подаче заявления представлены документы в соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга:

1)

;

2)

;

3)

;

4)

Представленные документы после копирования (сканирования) возвращены.

Сообщаю дополнительные сведения

.

Против проверки сведений, содержащихся в предоставленных мною документах, не возражаю.

В случае возникновения обстоятельств (отсутствие регистрации в Санкт-Петербурге, гражданства Российской Федерации), влекущих утрату права на получение услуг по бесплатному зубопротезированию, обязуюсь в течение 15 дней со дня наступления указанных событий сообщить о них в администрацию

района Санкт-Петербурга.

Способ получения решения (уведомления) (нужное подчеркнуть)

в администрацию

района Санкт-Петербурга

в СПб ГКУ "Многофункциональный центр предоставления государственных услуг" (далее -

МФЦ)*

района Санкт-Петербурга

в электронной форме посредством Портала "Государственные и муниципальные услуги

(функции) в Санкт-Петербурге"**;

посредством почтового отправления по адресу:

Способ получения сведений о ходе предоставления государственной услуги (нужное указать)***:

посредством уведомлений, направленных по электронной почте;

посредством смс-оповещений

посредством всплывающих уведомлений в мобильном приложении "Государственные услуги в

Санкт-Петербурге";

посредством уведомлений в социальных сетях.

(подпись, дата)

линия отреза

Расписка-уведомление

о принятии заявления о бесплатном зубопротезировании

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

"

"

20

(должность лица, принявшего документы)

(дата)

(зарегистриро-
вано под N)

(под-
пись)

(расшиф-
ровка подписи)

Заявление принято:

В администрацию

района Санкт-Петербурга

(дата)

от

и зарегистрировано под N

Фамилия

Специалист

Имя

Отчество

адрес регистрации по месту жительства:

(почтовый индекс и адрес)

документ, удостоверяющий личность

(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

дата рождения

номер телефона

(домашний мобильный)

адрес электронной почты (при наличии)

Сведения о представителе (в случае подачи заявления представителем)

(Фамилия, имя, отчество* представителя)

адрес регистрации по месту жительства:

(почтовый индекс и адрес)

документ, удостоверяющий личность

(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

дата рождения

номер телефона

(домашний мобильный)

адрес электронной почты (при наличии)

Документ, удостоверяющий полномочия представителя

(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

_______________

     Отчество указывается при его наличии.

* Отчество указывается при наличии.

Заявление о выдаче направления на ремонт зубных протезов

В соответствии с главой 17 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и Порядком предоставления отдельным категориям граждан дополнительной меры социальной поддержки по финансированию за счет средств бюджета Санкт-Петербурга расходов, связанных с предоставлением услуг по изготовлению и ремонту зубных протезов, утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 09.07.2015 N 563" (далее - постановление Правительства Санкт-Петербурга) прошу выдать мне направление на ремонт зубных протезов, изготовленных за счет средств бюджета Санкт-Петербурга

в

(указать медицинскую организацию, в которой были изготовлены льготные зубные протезы)

в

месяце

года.

Сообщаю:

моя семья состоит из

человек,

(указать фамилию, имя, отчество*, степень родства членов семьи, проживающих совместно с заявителем,

их доходы за 3 месяца, предшествующих месяцу обращения)

Работаю/не работаю (нужное подчеркнуть)

При подаче заявления представлены документы в соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга:

1)

;

2)

;

3)

;

4)

Представленные документы после копирования (сканирования) возвращены.

Сообщаю дополнительные сведения

.

Достоверность сообщенных сведений подтверждаю.

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений.

Против проверки сведений, содержащихся в предоставленных мною документах, не возражаю.

В случае возникновения обстоятельств, влекущих утрату права на получение услуг по бесплатному зубопротезированию (отсутствие регистрации в Санкт-Петербурге, выход из гражданства Российской Федерации, отсутствие права на получение ежемесячной или ежегодной денежной выплаты, а также ежемесячных пожизненных компенсационных выплат) обязуюсь в течение 15 дней со дня наступления

указанных событий сообщить о них в администрацию

района Санкт-Петербурга.

Способ получения решения (уведомления) (нужное подчеркнуть)

в администрацию

района Санкт-Петербурга

в СПб ГКУ "Многофункциональный центр предоставления государственных услуг" (далее -

МФЦ)*

района Санкт-Петербурга

в электронной форме посредством Портала "Государственные и муниципальные услуги

(функции) в Санкт-Петербурге"**;

посредством почтового отправления по адресу:

Способ получения сведений о ходе предоставления государственной услуги (нужное указать)***:

посредством уведомлений, направленных по электронной почте;

посредством смс-оповещений

посредством всплывающих уведомлений в мобильном приложении "Государственные услуги в

Санкт-Петербурге";

посредством уведомлений в социальных сетях.

(подпись, дата)

линия отреза

Расписка-уведомление

о выдаче направления на ремонт зубных протезов

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

"

"

20

(должность лица, принявшего документы)

(дата)

(зарегистриро-
вано под N)

(под-
пись)

(расшиф-
ровка подписи)