СПРАВКА
о среднем заработке, исчисленном работодателем

Дата выдачи

N

1. Данные о работодателе.

Полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при

наличии) индивидуального предпринимателя, иного физического лица

Адрес в пределах места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес места жительства индивидуального предпринимателя, иного физического лица

ИНН/КПП

/

Телефон

(

)

2. Данные о работнике.

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Паспортные данные:

серия

, номер

, кем и когда выдан

Адрес места жительства:

субъект Российской Федерации

город

улица

дом

корпус

 квартира

СНИЛС

Период работы (службы, иной деятельности) у работодателя:

с

г.

по

г.

В течение 12 календарных месяцев, предшествовавших месяцу увольнения, у работника имелись:

отпуск по беременности и родам:

с

г.

по

г.

отпуск по уходу за ребенком:

с

г.

по

г.

отпуск без сохранения заработной платы продолжительностью 9 месяцев и более:

с

г.

по

г.

Средний заработок, исчисленный в соответствии с Порядком исчисления среднего заработка для назначения пособия по безработице, утвержденным приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 13 февраля 2024 г. № 57н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 марта 2024 г., регистрационный № 77585), составил

рублей

(сумма цифрами и прописью)

Руководитель организации (обособленного подразделения),
индивидуальный предприниматель, иное физическое лицо

(должность)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество
(при наличии)

М.П.

(при наличии)