ЗАЯВЛЕНИЕ ПРИНЯТО

В администрацию

района Санкт-Петербурга

"

"

20

от

час.

мин.

(фамилия, имя, отчество гражданина*)

зарегистрировано под

N

(документ, удостоверяющий личность)

Специалист:

серия

N

кем выдан

(расшифровка подписи)

дата выдачи

"

"

года,

дата рождения заявителя

адрес места жительства:

(индекс)

Санкт-Петербург,

адрес фактического проживания:

(индекс),

Санкт-Петербург,

,

телефон:

адрес электронной почты заявителя

(при наличии)

Страховое свидетельство обязательного пенсионного

страхования Российской Федерации**

_______________

* Отчество указывается при его наличии.

** Заявитель вправе самостоятельно представить страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования Российской Федерации (СНИЛС).

Заявление о предоставлении дополнительного технического средства реабилитации

_______________

В случае если гражданину по медицинским показаниям рекомендовано несколько видов ДТСР, на бумажном носителе оформляется заявление на каждое ДТСР.

Прошу предоставить мне в соответствии с пунктом 4 статьи 48 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 21.07.2015 N 649 "О мерах по реализации главы 10 "Социальная поддержка инвалидов" Закона Санкт-Петербурга Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" дополнительное техническое средство реабилитации (далее - ДТСР):

(наименование ДТСР)

_______________

Указывается наименование ДТСР, соответствующее наименованию ДТСР в перечне модификаций ДТСР, утвержденном постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 21.07.2015 N 649 "О мерах по реализации главы 10 "Социальная поддержка инвалидов" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга".

Перечень документов, прилагаемых инвалидом либо его представителем, необходимых для предоставления ДТСР:

1. Документ, удостоверяющий личность инвалида (далее - гражданина):

паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены (для гражданина, достигшего возраста 14 лет);

свидетельство о рождении гражданина (для гражданина, не достигшего 14 лет).

2. Документ, удостоверяющий личность представителя гражданина, и документ, подтверждающий его полномочия (в случае представления документов через представителя гражданина).

3. Справка об установлении инвалидности, выданная федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы (представляется гражданином в случае отсутствия соответствующих сведений в федеральной государственной информационной системе "Федеральный реестр инвалидов" либо по собственной инициативе).

4. Документы, подтверждающие нуждаемость инвалида в ДТСР:

индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида, выданная федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы (представляется гражданином в случае отсутствия соответствующих сведений в федеральной государственной информационной системе "Федеральный реестр инвалидов" либо по собственной инициативе) (далее - ИПР), с рекомендациями о нуждаемости инвалида в ДТСР;

заключение медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь и входящей в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге, содержащее информацию о медицинских показаниях для обеспечения ДТСР (в случае отсутствия у инвалида ИПР или записи в ИПР о нуждаемости инвалида в ДТСР) - в отношении ДТСР в виде кровати с механическим приводом регулирования, ванны складывающейся.

5. Документ, подтверждающий регистрацию инвалида по месту жительства в Санкт-Петербурге (справка о регистрации по месту жительства граждан (форма 9), свидетельство о регистрации гражданина по месту жительства (форма 8) или решение суда об установлении места жительства (в случае если в паспорте гражданина Российской Федерации отсутствует отметка о регистрации гражданина по месту жительства в Санкт-Петербурге), в случае отсутствия сведений регистрационного учета в государственной информационной системе Санкт-Петербурга "Жилищно-коммунальное хозяйство Санкт-Петербурга".

С порядком обеспечения ДТСР ознакомлен(а).

Способ получения решения (уведомления) (нужное указать):

в администрации

района Санкт-Петербурга

в СПб ГКУ "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг"  

(далее - МФЦ)

района Санкт-Петербурга (указывается, если заявление подается

через МФЦ) по адресу:

отправить посредством почтового отправления по адресу:

"

"

20

года.

или

(подпись гражданина)

(расшифровка подписи)

(подпись представителя гражданина)

(расшифровка подписи)

Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя, проверены, заявление с

приложением к нему документов в количестве

экземпляров принято

"

"

года, зарегистрированы под N

(подпись, дата)

(должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы)

_______________

     При подаче заявления доверенным лицом, заявление заполняется от имени инвалида и подписывается доверенным лицом. К заявлению прилагается документ, подтверждающий полномочия доверенного лица.

- - - - - - - -- - - -- - - -- - - -- - - -- - - -- - - -- - - -- - - -- - - -- - - -- - - -- - - -- - - -- - - -- - - -- - - -- - - -- - - -- - - -- - - -- - - -

(линия отреза)