Форма информирования о состоянии пенсионного счета
накопительной пенсии застрахованного лица и о результатах инвестирования средств пенсионных накоплений, в том числе о суммах дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию, взносов работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений, средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной пенсии, и результатах их инвестирования

по состоянию на

"

"

г.

1. Сведения о застрахованном лице.

1.1.

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

1.2. Дата рождения

"

"

1.3. Страховой номер индивидуального лицевого счета:

2. Сведения о страховщике.

Вашим страховщиком в соответствии с договором об обязательном пенсионном страховании от

N

, вступившим в силу

является

(число, месяц, год)

(наименование негосударственного пенсионного фонда)

(далее - фонд).

3. Информация о состоянии пенсионного счета накопительной пенсии.

3.1. Сумма средств пенсионных накоплений, поступивших в фонд (с учетом инвестиционного дохода, полученного от инвестирования средств пенсионных накоплений) при вступлении договора об

обязательном пенсионном страховании в силу:

руб.

коп.

3.2. Суммы страховых взносов на обязательное пенсионное страхование, поступившие на

накопительную пенсию:

руб.

коп.

3.3. Суммы дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию, взносов работодателя,

уплаченных в пользу застрахованного лица:

руб.

коп.

3.4. Суммы поступивших взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений:

руб.

коп., в том числе сумма государственного

софинансирования

руб.

коп.

3.5. Средства (часть средств) материнского (семейного) капитала (за вычетом части средств материнского (семейного) капитала, возвращенных в Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации в случае отказа застрахованного лица от направления их на формирование накопительной пенсии и выбора другого направления использования, включая доход, полученный от их

инвестирования):

руб.

коп.

3.6. Сумма средств пенсионных накоплений застрахованного лица, гарантируемая Агентством по страхованию вкладов при наступлении гарантийного случая в отношении средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете застрахованного лица (сумма показателей пунктов 3.2; 3.3; 3.4 и 3.5):

руб.

коп.

4. Информация о результатах инвестирования средств пенсионных накоплений.

4.1. Результат инвестирования сумм страховых взносов на финансирование накопительной пенсии:

руб.

коп.

4.2. Результат инвестирования сумм дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию,

взносов работодателя, уплаченных в пользу застрахованного лица:

руб.

коп.

4.3. Результат инвестирования суммы поступивших взносов на софинансирование формирования

пенсионных накоплений:

руб.

коп.

4.4. Результат инвестирования средств (части средств) материнского (семейного) капитала (за вычетом части средств материнского (семейного) капитала, возвращенных в Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации в случае отказа застрахованного лица от направления их на формирование накопительной пенсии и выбора другого направления использования, включая

доход, полученный от их инвестирования):

руб.

коп.

Наименование должности

уполномоченного лица

негосударственного пенсионного фонда

(подпись)

(расшифровка подписи)

Дата

М.П.
(при наличии)