Об утверждении Порядка разработки и реализации индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида, индивидуальной программы реабилитации или абилитации ребенка-инвалида, выдаваемых федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы, и их форм

(наименование федерального учреждения медико-социальной экспертизы)

ИПРА инвалида N ___.___.___/___.___
к протоколу проведения медико-социальной экспертизы
N __________ от "____" ________________ 20___ г.

Общие данные

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии):

Нуждаемость инвалида в оказании паллиативной медицинской помощи

2. Дата рождения: день

месяц

год

3. Возраст:

4. Пол:

4.1.

мужской

4.2.

женский

5. Гражданство:

5.1.

гражданин

5.2.

гражданин иностранного

5.3.

лицо без

Российской Федерации

государства, находящийся на территории Российской Федерации

гражданства, находящееся на территории Российской Федерации

6. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (нужное подчеркнуть):

6.1. государство:

6.2. индекс:

6.3. субъект Российской Федерации:

(не указывается в случае проживания за пределами территории Российской Федерации)

6.4. район:

6.5. населенный пункт:

6.6. улица:

6.7. дом/корпус/строение:

/

/

6.8. квартира:

6.9. этаж проживания:

7. Лицо без определенного места жительства

8. Наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации, осуществляющего пенсионное обеспечение инвалида, выехавшего на постоянное

жительство за пределы Российской Федерации:

9. Наименование и адрес медицинской организации, направившей инвалида на медико-социальную экспертизу:

10. ОГРН медицинской организации, направившей инвалида на медико-социальную экспертизу:

11. Место постоянной регистрации:

11.1. государство:

11.2. индекс:

11.3. субъект Российской Федерации:

(не указывается в случае проживания за пределами территории Российской Федерации)

11.4. район:

11.5. населенный пункт:

11.6. улица:

11.7. дом/корпус/строение:

/

/

11.8. квартира:

12. Лицо без постоянной регистрации

13. Контактная информация:

13.1. контактные телефоны:

13.2. адрес электронной почты:

14. Страховой номер индивидуального лицевого счета:

15. Документ, удостоверяющий личность инвалида:

наименование

серия

N

кем выдан

когда выдан

16. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного) представителя инвалида:

(заполняется при наличии законного (уполномоченного) представителя)

16.1. документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного) представителя инвалида:

наименование

серия

N

кем выдан

когда выдан

16.2. документ, удостоверяющий личность законного (уполномоченного) представителя инвалида:

наименование

серия

N

кем выдан

когда выдан

16.3. страховой номер индивидуального лицевого счета законного (уполномоченного) представителя

инвалида:

17. Основная профессия (специальность):

17.1. стаж работы:

лет

17.2. квалификация (класс, разряд, категория, звание):

17.3. выполняемая работа на момент проведения медико-социальной экспертизы (должность, профессия, специальность, квалификация, стаж работы по указанной должности, профессии, специальности):

17.4. не работает:

лет

17.5. трудовая направленность:

есть

нет

17.6. состоит на учете в службе занятости:

да

нет

18. Инвалидность:

18.1.

первая группа

18.2.

вторая группа

18.3.

третья группа

18.4. причина инвалидности:

18.5. дата установления группы инвалидности: день

месяц

год

18.6. группа инвалидности установлена впервые, повторно (нужное подчеркнуть), на срок до:

(указывается первое число месяца, следующего за тем месяцем, на который назначено переосвидетельствование, и год, на который назначено переосвидетельствование, либо делается запись "бессрочно")

19. Реабилитационный или абилитационный потенциал (нужное подчеркнуть): высокий, удовлетворительный, низкий

20. Реабилитационный или абилитационный прогноз (нужное подчеркнуть): благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неясный)

21. Показания для проведения реабилитационных или абилитационных мероприятий:

Перечень ограничений основных категорий жизнедеятельности

Степень ограничения (1, 2, 3)

Способность к самообслуживанию

Способность к передвижению

Способность к ориентации

Способность к общению

Способность к обучению

Способность к трудовой деятельности

Способность к контролю за своим поведением

22. ИПРА инвалида разработана впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до:

(указывается первое число месяца, следующего за тем месяцем, на который назначено переосвидетельствование, и год, на который назначено переосвидетельствование, либо делается запись "бессрочно")

23. ИПРА инвалида разрабатывалась при проведении медико-социальной экспертизы с личным присутствием, без личного присутствия гражданина, дистанционно с применением информационно-коммуникационных технологий (нужное подчеркнуть).

24. Дата вынесения решений по ИПРА инвалида: "____" ________________ 20___ г.

25. Дата выдачи ИПРА инвалида: "____" ________________ 20___ г.