Об утверждении административных регламентов администрации района Санкт-Петербурга по предоставлению государственных услуг (с изменениями на 28 августа 2024 года)

Заявление принято:

В администрацию

района Санкт-Петербурга от

(дата)

Ф.

и зарегистрировано

под №

И.

Специалист

О.

Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) в Санкт-Петербурге:

индекс

тип документа, удостоверяющего личность

серия и номер документа:

№

кем выдан

дата выдачи

дата рождения заявителя

адрес фактического места проживания

номер телефона

адрес электронной почты заявителя (при наличии)

Заявление о продлении срока действия социального контракта

Прошу продлить срок действия социального контракта от

в связи с тем, что

неисполнение условий ранее заключенного социального контракта/программы социальной адаптации произошло вследствие (указать нужное)

[ ] обстоятельства непреодолимой силы природного характера (наводнение, землетрясение либо иное стихийное бедствие)

[ ] чрезвычайного явления общественного характера (война, введение режима чрезвычайной ситуации, введение режима самоизоляции, эмбарго, запретительные предписания на осуществление отдельных видов деятельности и т.д.)

[ ] события, связанного с производственной деятельностью (пожары, техногенные аварии и т.д.)

[ ] болезни заявителя (болезни члена его семьи, за которым требуется уход)

[ ] смерти члена семьи заявителя

[ ] признания члена семьи заявителя умершим либо безвестно отсутствующим

[ ] утраты трудоспособности заявителя (члена его семьи)

[ ] утрата дееспособности заявителя (члена его семьи)

Прилагаю требуемые документы в количестве

штук в соответствии с Приложение № 5 к

распоряжению Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 16.08.2016 № 230-р "О реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 26.07.2016 № 603", а именно (перечислить):

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Предупрежден(а) об ответственности за представление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право продления срока действия социального контракта. Против проверки представленных мной сведений и посещения семьи представителями администрации района не возражаю.

Представленные к заявлению документы после копирования возвращены.

Прошу:

- Администрацию района Санкт-Петербурга

- Многофункциональный центр

района Санкт-Петербурга

проинформировать меня письменно/устно (нужное подчеркнуть) о принятом решении.

Информирование о ходе предоставления государственной услуги прошу осуществлять (нужное отметить)*:

посредством уведомлений, направленных по электронной почте;

посредством СМС-оповещений;

посредством всплывающих уведомлений в мобильном приложении "Государственные услуги в Санкт-Петербурге";

посредством уведомлений в социальных сетях.

________________

     * Заполняется при подаче запроса о предоставлении государственной услуги через Портал либо посредством МФЦ.

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа посредством Портала "Государственные и муниципальные услуги (функции) в Санкт-Петербурге" (указывается, если заявление подается через Портал или через МФЦ);

выдать на бумажном носителе при личном обращении в администрацию района;

выдать на бумажном носителе при личном обращении в Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг в Санкт-Петербурге (указывается, если заявления подается через МФЦ);

направить на бумажном носителе на почтовый адрес:

;

направить в форме электронного документа в личный кабинет на федеральном Портале (указывается, если заявление подается посредством федерального Портала).

Дата

Подпись заявителя

Расшифровка подписи

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

"

"

20

(должность лица, принявшего документы)

(дата)

(зарегистри-

ровано под №)

(подпись)

(расшифровка подписи)