В ЛОГКУ "Центр социальной защиты населения"

филиал в

от заявителя

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

от представителя заявителя

(фамилия, имя, отчество - заполняется представителем заявителя)

от имени заявителя

(указать фамилию, имя, отчество заявителя)

дата рождения

адрес регистрации:

документ, удостоверяющий личность:

серия

N

СНИЛС (при наличии)

номер телефона

 Заявление
о предоставлении единовременной денежной выплаты

Прошу предоставить единовременную денежную выплату в связи с гибелью (смертью)

вследствие увечья (ранения, контузии, травмы)

(дата гибели, смерти)

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего/получившего увечье)

являвшегося (являвшейся) участником специальной военной операции, проводимой на территории Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области с 24 февраля 2022 года, приходящегося

 (приходящейся) мне

,

(указать степень родства)

проживавшего (проживавшей) в Ленинградской области по адресу:

(адрес регистрации по месту жительства)

Прошу перечислить единовременную денежную выплату:

(реквизиты банка и номер лицевого счета)

Решение о предоставлении (отказе в предоставлении) единовременной денежной выплаты прошу направить по почте/по электронной почте:

(указать: по почте по адресу места регистрации или по электронной почте с указанием адреса электронной почты)

При подаче заявления представлены следующие документы:

документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации или иностранного гражданина в соответствии с законодательством Российской Федерации (для заявителя или представителя заявителя)

документ, удостоверяющий личность и полномочия представителя члена семьи (родственника) погибшего (при подаче документов представителем члена семьи погибшего)

документ, подтверждающий факт наступления гибели участника специальной военной операции в ходе проведения специальной военной операции, или документ, подтверждающий наступление смерти вследствие увечья (ранения, травмы, контузии), полученного им при выполнении задач в ходе специальной военной операции, наступившей до истечения одного года со дня получения им увечья (ранения, травмы, контузии), выданный уполномоченным органом, или документ, подтверждающий получение единовременной выплаты, установленной Указом Президента Российской Федерации от 5 марта 2022 года N 98 "О дополнительных социальных гарантиях военнослужащим, лицам, проходящим службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации, и членам их семей", выданный уполномоченным органом

копия решения суда об определении места жительства погибшего на территории Ленинградской области на момент гибели (смерти)

справка (распечатка с сайта кредитной организации) о реквизитах кредитной организации и открытого в ней счета в рублях для перечисления единовременной денежной выплаты

документ, подтверждающий состав семьи участника специальной военной операции, погибшего при выполнении задач в ходе специальной военной операции (в случае наличия у погибшего участника специальной военной операции гражданства иностранного государства)

нотариально заверенный в соответствии с законодательством Российской Федерации перевод на русский язык документов, подтверждающих личность заявителя, а также документов, подтверждающих право заявителя на получение единовременной денежной выплаты (в случае их выдачи компетентным органом иностранного государства), составленных на иностранном языке, заверенных печатью на иностранном языке, а также на языках народов Российской Федерации (при отсутствии дублирования в документе текста на русском языке)

копия решения органа опеки и попечительства о назначении опекуна (попечителя) - для опекуна (попечителя), осуществлявшего опеку (попечительство) до достижения совершеннолетия участника специальной военной операции

копия решения суда о признании лица фактически воспитывавшим и содержавшим до достижения совершеннолетия участника специальной военной операции (для фактического воспитателя)

согласие на обработку персональных данных

сведения о заключении контракта о пребывании в добровольческом формировании (для членов семьи граждан из числа предусмотренных частью 4 статьи 22.1 Федерального закона от 31 мая 1996 года N 61-ФЗ "Об обороне")

сведения о заключении контракта (иных правоотношений) с организациями, содействующими выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации (для членов семьи граждан из числа предусмотренных подпунктом 2.4 пункта 1 статьи 3 Федерального закона от 12 января 1995 года N 5-ФЗ "О ветеранах").

"

"

20

года

(подпись)

(расшифровка)

Документы приняты

"

"

20

года

(подпись)

(расшифровка)