ПРИМЕРНАЯ ФОРМА ПИСЬМЕННОГО СОГЛАСИЯ ГРАЖДАНИНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НА ЕГО НАЗНАЧЕНИЕ В СОСТАВ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ, ОКРУЖНОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ
В | |||||
(наименование избирательной комиссии) | |||||
от гражданина Российской Федерации | , | ||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||
предложенного | |||||
(наименование субъекта права внесения предложения) | |||||
для назначения в состав | |||||
(наименование избирательной комиссии) | |||||
Заявление
Даю согласие на назначение меня членом | ||||||||||||||||
(наименование (номер) избирательной комиссии) | ||||||||||||||||
с правом решающего голоса. С положениями Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", Закона | ||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||
(наименование закона субъекта Российской Федерации) | ||||||||||||||||
регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен(а). | ||||||||||||||||
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации". | ||||||||||||||||
О себе сообщаю следующие сведения: | ||||||||||||||||
дата рождения | , место рождения | , | ||||||||||||||
(число) | (месяц) | (год) | ||||||||||||||
имею гражданство Российской Федерации, вид документа | ||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||
паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина (серия, номер и дата выдачи, наименование выдавшего органа) | ||||||||||||||||
место работы | , | |||||||||||||||
(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии - род занятий, является ли государственным либо муниципальным служащим, указываются сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях) | ||||||||||||||||
образование | , | |||||||||||||||
(уровень образования, специальность, квалификация в соответствии с документом, подтверждающим сведения об образовании и (или) квалификации) | ||||||||||||||||
адрес места жительства | ||||||||||||||||
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира) | ||||||||||||||||
телефон | , | |||||||||||||||
(номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона) | ||||||||||||||||
адрес электронной почты (при наличии) | . | |||||||||||||||
(подпись) | ||||||||||||||||
(дата) | ||||||||||||||||
Уведомлен(а), что на основании пункта 2 части 1 статьи 6 Федерального закона "О персональных данных" в целях выполнения возложенных в соответствии с законодательством Российской Федерации | ||||||||||||||||
на | ||||||||||||||||
(наименование избирательной комиссии) | ||||||||||||||||
функций, полномочий и обязанностей, исполнения законодательства о выборах и референдумах в рамках отношений, связанных с назначением меня членом избирательной комиссии, мои персональные данные, содержащиеся в настоящем заявлении, будут обрабатываться указанной избирательной комиссией. | ||||||||||||||||
В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона "О персональных данных", действуя по собственной воле и в своем интересе, в целях реализации моих полномочий члена избирательной комиссии, обеспечения открытости и гласности в деятельности избирательной комиссии даю согласие | ||||||||||||||||
(наименование избирательной комиссии, адрес, ИНН) | ||||||||||||||||
на обработку моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата рождения, гражданство, место работы, образование, должность в составе избирательной комиссии, субъект предложения моей кандидатуры в состав избирательной комиссии, фотография, - в форме распространения путем размещения в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (информационные ресурсы | ||||||||||||||||
), в средствах | ||||||||||||||||
массовой информации. | ||||||||||||||||
Настоящее согласие действует с момента его подписания до дня отзыва по моему письменному заявлению. | ||||||||||||||||
(подпись) | ||||||||||||||||
(дата) | ||||||||||||||||