Об утверждении Административного регламента администрации района Санкт-Петербурга по предоставлению государственной услуги по предоставлению мер социальной поддержки в виде ежемесячных социальных выплат пенсионерам, достигшим возраста 60 лет и старше, неработающим женщинам в возрасте от 55 до 60 лет и инвалидам I и II группы (Уникальный реестровый номер 7800000010000000504)

В администрацию

района

Заявление принято:

(наименование

района)

(дата)

Санкт-Петербурга

и зарегистрировано под N

от

,

(фамилия, имя, отчество)

Специалист

дата рождения

,

адрес регистрации по месту жительства в

Санкт-Петербурге:

адрес последнего места регистрации по месту жительства в Санкт-Петербурге (Ленинграде) и дата снятия с регистрационного учета:

номер телефона

документ, удостоверяющий личность:

серия

N

дата выдачи

кем выдан

адрес эл. почты (при наличии)

СНИЛС

(по желанию заявителя)

_______________

Отчество указывается при его наличии.

Для граждан без определенного места жительства.

Заявление о предоставлении (возобновлении) меры социальной поддержки в виде ежемесячной социальной выплаты

В соответствии с пунктом 1 статьи 66 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга", постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 20.05.2016 N 385 "О мерах по реализации главы 14 "Социальная поддержка отдельных категорий граждан" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" прошу назначить/возобновить предоставление (нужное подчеркнуть) ежемесячной социальной выплаты как (нужное указать):

лицу, достигшему возраста 60 лет и старше;

неработающей женщине в возрасте от 55 до 60 лет;

инвалиду I или II группы.

и перечислять ее в

(наименование кредитной организации, N счета, адрес почтового отделения по месту жительства, его номер)

К заявлению прилагаются:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Предупрежден(а) об ответственности за недостоверность и неполные сведения, представленные в администрацию района Санкт-Петербурга.

При возникновении обстоятельств, влекущих изменение сведений, представленных для предоставления ежемесячной социальной выплаты, обязуюсь в письменном виде в течение 10 рабочих дней сообщить об этом в администрацию района Санкт-Петербурга.

В случае выявления недостоверных сведений и документов, на основании которых необоснованно (излишне) выплачена ежемесячная социальная выплата, обязуюсь в течение 45 дней со дня принятия администрацией района Санкт-Петербурга решения о возврате необоснованно (излишне) выплаченных сумм ежемесячной социальной выплаты возвратить денежные средства.

Мне разъяснено, что, если необоснованно (излишне) выплаченные мне суммы ежемесячной социальной выплаты не возвращены в указанный в решении администрации района Санкт-Петербурга срок, Санкт-Петербургским государственным казенным учреждением "Городской информационно-расчетный центр" будет направлено в суд соответствующее исковое заявление.

Дата

Подпись заявителя (представителя заявителя)

Расшифровка подписи

Для неработающих женщин в возрасте от 55 до 60 лет:

Предупреждена о необходимости подтверждения факта отсутствия трудовой деятельности по истечении 12 календарных месяцев с месяца предоставления ежемесячной социальной выплаты (для неработающих женщин в возрасте от 55 до 60 лет).

Подтверждаю, что не осуществляю работу по трудовому договору (в том числе на условиях неполного рабочего времени), включая сезонную и временную работу, не выполняю работу по договорам гражданско-правового характера, предметами которых являются выполнение работ и оказание услуг, авторским договорам, не зарегистрирована в установленном порядке в качестве индивидуального предпринимателя, а также нотариуса, занимающегося частной практикой, адвоката, учредившего адвокатский кабинет, и иных лиц, чья профессиональная деятельность в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию (для неработающих женщин в возрасте от 55 до 60 лет).

Дата

Подпись заявителя (представителя заявителя)

Расшифровка подписи

Для граждан без определенного места жительства:

Подтверждаю, что не являюсь нанимателем жилого помещения по договорам найма (поднайма), социального найма, пользователем жилого помещения по договорам безвозмездного пользования, за исключением случаев, когда жилое помещение предоставлено в соответствии с подпунктом 6 пункта 1 статьи 6 Закона Санкт-Петербурга от 15.03.2006 N 100-15 "О специализированном жилищном фонде Санкт-Петербурга", собственником жилых помещений (долей в праве общей собственности на жилое помещение).

Дата

Подпись заявителя (представителя заявителя)

Расшифровка подписи

Предъявленные к заявлению документы после копирования (сканирования) возвращены.

Предпочтительный способ получения результата предоставления государственной услуги (выбрать нужное):

в администрации

района Санкт-Петербурга;

в СПб ГКУ "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных

услуг" (далее - МФЦ)

района Санкт-Петербурга*;

_______________

* Указанный способ доступен при подаче заявления посредством МФЦ.

в электронной форме посредством Портала "Государственные и муниципальные услуги

(функции) в Санкт-Петербурге (далее - Портал)**;

_______________

** Указанный способ доступен при подаче заявления посредством Портала или МФЦ.

посредством федеральной почтовой связи по адресу места жительства заявителя;

по электронной почте

.

Информирование о ходе предоставления государственной услуги прошу осуществлять (нужное отметить)***:

_______________

*** Заполняется при подаче запроса о предоставлении государственной услуги посредством МФЦ либо через Портал.

посредством уведомлений, направленных по электронной почте;

посредством СМС-оповещений;

посредством всплывающих уведомлений в мобильном приложении "Государственные услуги в

Санкт-Петербурге";

посредством уведомлений в социальных сетях.

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - -- - - - - - - - - -- - - - - - - - - -- - - - - - - - - -- - - - - - - - - -- - - - - - - - - -- - - - - -

линия отреза

Расписка-уведомление о принятии заявления о предоставлении (возобновлении) меры социальной поддержки в виде ежемесячной социальной выплаты и документов
(выдается заявителю)

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

(Должность лица, принявшего документы)

(Дата)

(Подпись)

(Расшифровка подписи)