Форма
Бланк организации | Федеральная служба | ||||||
Исх. от | 20 | г. | |||||
N | |||||||
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по технической защите конфиденциальной информации юридическому лицу
Прошу предоставить | ||||||||
(полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица, его организационно-правовая форма) | ||||||||
лицензию на осуществление деятельности по технической защите конфиденциальной информации по следующим видам работ и (или) услуг: | ||||||||
. | ||||||||
(виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79, которые намерено осуществлять юридическое лицо) | ||||||||
Адрес в пределах места нахождения юридического лица: | ||||||||
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: | ||||||||
. | ||||||||
Адрес для корреспонденции: | . | |||||||
(почтовый адрес юридического лица) | ||||||||
Телефон (факс при наличии) с указанием кода города | . | |||||||
Адрес электронной почты (при наличии): | . | |||||||
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): | , | |||||||
дата: | . | |||||||
(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц) | ||||||||
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): | , | |||||||
. | ||||||||
(данные документа, подтверждающего факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе) | ||||||||
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины: | ||||||||
. | ||||||||
Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования: | ||||||||
. | ||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), номера телефонов) | ||||||||
Приложение: 1. Сведения, подтверждающие наличие и квалификацию персонала, согласно приложению N 1 к настоящему заявлению;
2. Сведения о наличии по месту осуществления лицензируемого вида деятельности защищаемых помещений согласно приложению N 2 к настоящему заявлению;
3. Сведения о наличии аттестованных по требованиям безопасности информации автоматизированных систем, находящихся в защищаемом помещении, предназначенных для хранения и обработки конфиденциальной информации, согласно приложению N 3 к настоящему заявлению;
4. Описание технологического процесса обработки конфиденциальной информации в автоматизированных системах согласно приложению N 4 к настоящему заявлению;
5. Перечень защищаемых в автоматизированной системе ресурсов согласно приложению N 5 к настоящему заявлению;
6. Сведения об оборудовании, необходимом для выполнения заявленных работ и (или) оказания услуг при осуществлении деятельности по технической защите конфиденциальной информации, согласно приложению N 6 к настоящему заявлению;
7. Сведения о технической и технологической документации, национальных стандартах и методических документах, необходимых для выполнения, оказания заявленных работ, услуг при осуществлении деятельности по технической защите конфиденциальной информации, согласно приложению N 7 к настоящему заявлению;
8. Иные сведения и копии документов, перечень которых определен Положением о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79;
9. Опись прилагаемых к заявлению документов на _____ л. согласно приложению N 8 к настоящему заявлению.
(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица) | (подпись) | (инициалы, фамилия) | ||
М.П. |