Об утверждении Административного регламента Министерства сельского хозяйства Российской Федерации по предоставлению государственной услуги "Аттестация независимых экспертов, привлекаемых для проведения экспертизы в целях подтверждения факта наступления страхового случая и определения размера причиненного страхователю ущерба по договору сельскохозяйственного страхования"

Наименование органа власти (организации)

.

Наименование должности

.

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

.

Сведения о физическом лице:

фамилия, имя, отчество (при наличии):

;

дата рождения:

адрес регистрации по месту жительства либо по месту пребывания:

;

вид документа, удостоверяющего личность:

;

серия и номер документа:

;

кем и когда выдан:

;

контактный телефон:

;

адрес электронной почты (при наличии):

;

Прошу аттестовать меня в качестве независимого эксперта, привлекаемого для проведения экспертизы в целях подтверждения факта наступления страхового случая и определения размера причиненного страхователю ущерба по договору сельскохозяйственного страхования в следующих областях:

в области животноводства:

;

в области растениеводства:

;

в области товарной аквакультуры (товарного рыбоводства):

.

Сведения о высшем образовании:

наименование образовательной организации и ее местонахождение:

;

факультет или отделение:

;

квалификация по диплому:

;

профессия, специальность или направление подготовки:

;

уровень профессионального образования:

;

год поступления:

;

год окончания:

;

серия бланка диплома:

;

номер бланка диплома:

;

дата выдачи диплома: ____.________________.____ г.

Сведения об ученой степени:

полное наименование организации, в которой выполнено диссертационное исследование, на русском языке:

;

уровень ученой степени:

;

наименование ученой степени, полученной в иностранном государстве:

;

наименование государства, в котором получена ученая степень:

;

дата и номер решения о присуждении ученой степени:

;

наименование организации, выдавшей диплом:

;

серия (при наличии) и номер диплома:

.

Сведения об организации, которая является основным местом работы кандидата в независимые эксперты:

наименование организации:

;

занимаемая должность:

.

Сведения о трудовом стаже и трудовой деятельности кандидата в независимые эксперты (включая обучение в образовательных организациях высшего образования, военную службу, работу по совместительству):

наименование организации:

;

местонахождение организации:

;

занимаемая должность:

;

месяц и год поступления:

;

месяц и год ухода:

.

Сведения о стаже работы кандидата в независимые эксперты по одной или нескольким специальностям и (или) по одному или нескольким направлениям подготовки в области растениеводства (в том числе в государственных или муниципальных организациях, включая научно-исследовательские и образовательные организации, и сельскохозяйственных организациях):

технология производства и переработки сельскохозяйственной продукции:

да,

нет;

защита растений:

да,

нет;

селекция и генетика сельскохозяйственных культур:

да,

нет;

агрохимия и агропочвоведение:

да,

нет;

садоводство:

да,

нет;

агрономия:

да,

нет;

плодоовощеводство и виноградарство:

да,

нет;

почвоведение:

да,

нет;

количество лет:

.

Сведения о стаже работы кандидата в независимые эксперты по одной из специальностей и (или) по одному из направлений подготовки в области животноводства (в том числе в государственных или муниципальных организациях, включая научно-исследовательские и образовательные организации, и сельскохозяйственных организациях):

ветеринария:

да,

нет;

зоотехния:

да,

нет;

ветеринарно-санитарная экспертиза:

Да,

нет;

количество лет:

.

Сведения о стаже работы кандидата в независимые эксперты по одной из специальностей и (или) по одному из направлений подготовки в области товарной аквакультуры (товарного рыбоводства) (в том числе в государственных или муниципальных организациях, включая научно-исследовательские и образовательные организации, и сельскохозяйственных организациях):

водные биоресурсы и аквакультура:

да,

нет;

зоотехния:

да,

нет;

ветеринарно-санитарная экспертиза:

да,

нет;

биология:

да,

нет;

количество лет:

.

ветеринария:

да,

нет.

Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю:

дата заявления (запроса) о предоставлении услуги: ____.________________.____ г.;

подпись заявителя:

;

расшифровка подписи (инициалы, фамилия):

.

Подпись и печать (при наличии):

дата подписания: ____.________________.____ г.;

подпись заявителя:

;

М.П. (при наличии):

.

Согласие заявителя на размещение персональных данных в едином реестре независимых экспертов на официальном сайте аттестующего органа и на портале в государственной информационной системе "Типовое облачное решение по автоматизации контрольной (надзорной) деятельности" (в случае прохождения аттестации):

фамилия, имя, отчество (при наличии):

;

полный адрес постоянного места жительства:

;

документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, дата выдачи, орган, выдавший документ): ;

;

адрес для почтовой корреспонденции (почтовый индекс, республика, край, область, город, район,

населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира):

;

адрес электронной почты (при наличии):

;

номер телефона (включая код города):

;

подпись, дата:

.

Согласие физического лица на обработку его персональных данных:

фамилия, имя, отчество (при наличии):

;

дата подписания:

.

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст.3451; 2022, N 29, ст.5233), я даю свое согласие на сбор, обработку, в том числе автоматизированную, хранение и передачу третьим лицам в системах информационного обмена персональных данных, указанных в настоящем Заявлении:

.