О реализации пункта 6 постановления Правительства Санкт-Петербурга от 30.12.2022 N 1416 и признании утратившими силу отдельных распоряжений Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга (с изменениями на 18 ноября 2024 года)

Заявление принято:

(дата)

и зарегистрировано под N

Специалист

Заявление о предоставлении денежной выплаты компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

(с изменениями на 26 августа 2024 года)

В

(администрацию района Санкт-Петербурга)

От

(ФИО заявителя, отчество указывается при наличии)

Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность

(наименование документа)

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Адрес регистрации по месту жительства:

Адрес регистрации по месту пребывания (в случае отсутствия регистрации по месту жительства в Санкт-Петербурге)

Номер телефона

E-mail

СНИЛС

Сведения о представителе

(ФИО, дата рождения представителя, отчество указывается при наличии)

Документ, удостоверяющий личность

(наименование документа)

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Документ, удостоверяющий полномочия представителя

Прошу предоставить мне меры социальной поддержки и дополнительные меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг в форме денежной выплаты компенсации расходов по льготной категории:

Номер и дата выдачи документа, подтверждающего льготную категорию

Сведения о жилом помещении, в котором заявитель зарегистрирован по месту жительства (месту пребывания) и в отношении которого будет получать компенсацию расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг (в случае, если заявитель или члены его семьи зарегистрированы по месту жительства (месту пребывания) в нескольких жилых помещениях, указываются сведения об одном жилом помещении по выбору заявителя)

Вид жилого помещения (жилой дом, квартира, комната)

Номер лицевого счета

Кем является заявитель (собственник, наниматель, член семьи собственника (нанимателя)

Указать размер доли собственности, принадлежащей заявителю

Указать размер доли собственности, принадлежащей членам семьи заявителя

Сведения о собственнике жилого помещения

(заполняется в случае если заявитель является членом семьи собственника жилого помещения)

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения

Кем является собственник жилого помещения по отношению к заявителю

Сведения о договоре социального найма жилого помещения, безвозмездного пользования жилым помещением специализированного жилищного фонда, в том числе маневренного фонда

Наименование документа

Номер документа

Дата выдачи документа

Орган, выдавший документ

Сведения о договоре найма жилого помещения

Наименование документа

Номер документа

Дата выдачи документа

Фамилия, имя, отчество физического лица, с которым заключен договор найма

Дата рождения физического лица, с которым заключен договор найма

Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства (пребывания) с заявителем по адресу объекта, в отношении которого подается заявление о предоставлении компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Общее количество граждан, проживающих в жилом помещении

чел.

Моя семья состоит из

человек, совместно со мной проживающих, из них:

меры социальной поддержки и дополнительные меры социальной поддержки по оплате жилого

помещения и коммунальных услуг по самостоятельному льготному основанию предоставлены

чел.; являются нетрудоспособными и находятся на моем иждивении

чел.

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Степень родства

Документ, подтверждающий родство с заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, о рождении детей - номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния)

1

2

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений. Против проверки представленных сведений и возврата излишне выплаченных сумм не возражаю.

Прошу назначенную мне денежную выплату перечислить

(реквизиты банка и номер счета (для получения ежемесячного пособия через банк) или полный почтовый адрес (для получения ежемесячного пособия через отделение федеральной почтовой связи)

Информирование о ходе предоставления государственной услуги прошу осуществлять**:

посредством уведомлений, направленных по электронной почте;

посредством СМС-оповещений;

посредством всплывающих уведомлений в мобильном приложении "Государственные услуги в

Санкт-Петербурге";

посредством уведомлений в социальных сетях.

Способ получения решения (уведомления):

Лично на приеме в ОСЗН администрации

района

Санкт-Петербурга;

В МФЦ***;

В электронной форме посредством портала "Государственные и муниципальные услуги (функции)

в Санкт-Петербурге"****;

Отправить посредством почтового отправления по адресу

.

Дата

Подпись заявителя

/

/

(расшифровка подписи)