Регистрационный номер | В | |||||
(наименование подразделения | ||||||
(заполняется должностным лицом) | ||||||
МВД России или его территориального органа) | ||||||
от | ||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||
, | ||||||
проживающего(ей) по адресу: | ||||||
Паспорт гражданина Российской Федерации | ||||||
(серия, номер, кем и когда выдан) | ||||||