ИНН

КПП

Стр.

0

0

1

Форма по КНД 1114237

Заявление
о представлении справки о наличии по состоянию на дату формирования справки положительного, отрицательного или нулевого сальдо единого налогового счета налогоплательщика, плательщика сбора, плательщика страховых взносов или налогового агента, справки о принадлежности сумм денежных средств, перечисленных в качестве единого налогового платежа, и справки об исполнении обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов

Представляется в налоговый орган (код)

Признак заявителя

1 - организация

2 - физическое лицо, не являющееся индивидуальным предпринимателем

3 - физическое лицо, зарегистрированное в качестве индивидуального предпринимателя

(наименование организации (фамилия, имя, отчество физического лица)

Сведения о физическом лице:

Сведения о документе, удостоверяющем личность:

Код вида документа

Серия и номер

Дата выдачи

.

.

Прошу выдать справку:

1 - о наличии по состоянию на дату формирования справки положительного, отрицательного или

нулевого сальдо единого налогового счета налогоплательщика, плательщика сбора, плательщика страховых взносов или налогового агента

2 - об исполнении обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов

3 - о принадлежности сумм денежных средств, перечисленных в качестве единого налогового

платежа за период с

.

.

по

.

.

Способ выдачи справки:

1 - в налоговом органе, в который представлено настоящее заявление

2 - в многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг (далее - МФЦ), через который

представлено настоящее заявление, для чего выражаю согласие на передачу мне справки на бумажном носителе через МФЦ

3 - по почте по имеющемуся у налогового органа адресу заявителя

Номер контактного телефона (при наличии)

Достоверность и полноту сведений, указанных

Заполняется работником налогового органа или МФЦ

в настоящем заявлении, подтверждаю:

Сведения о представлении заявления

1 - заявитель

2 - представитель заявителя

Настоящее заявление представлено (код)

на

0

0

1

странице

с приложением подтверждающих документов

или их копий на

листах

(фамилия, имя, отчество руководителя организации или

представителя заявителя)

Дата представления

.

.

заявления

Подпись

Дата

.

.

Наименование и реквизиты документа,

подтверждающего полномочия представителя заявителя

Фамилия, И.О.

Подпись

_______________

Заполняется физическим лицом, имеющим документ о присвоении идентификационного номера налогоплательщика (далее - ИНН) (свидетельство о постановке на учет в налоговом органе, отметка в паспорте гражданина Российской Федерации, выписку из Единого государственного реестра налогоплательщиков и другое) и использующим ИНН при представлении настоящего заявления, в случае незаполнения поля "Сведения о физическом лице", а также обязательно к заполнению организацией и физическим лицом, зарегистрированным в качестве индивидуального предпринимателя.

Коды налоговых органов размещены на официальном сайте Федеральной налоговой службы в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" nalog.gov.ru.

Отчество указывается при наличии.

Заполняется физическим лицом, не являющимся индивидуальным предпринимателем, в случае незаполнения поля "ИНН".

Указывается соответствующий код вида документа: "21" - паспорт гражданина Российской Федерации; "03" - свидетельство о рождении; "07" - военный билет; "08" - временное удостоверение, выданное взамен военного билета; "10" - паспорт иностранного гражданина; "11" - свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании лица беженцем на территории Российской Федерации по существу; "12" - вид на жительство в Российской Федерации; "13" - удостоверение беженца; "14" - временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации; "15" - разрешение на временное проживание в Российской Федерации; "18" - свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации; "23" - свидетельство о рождении, выданное уполномоченным органом иностранного государства; "24" - удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации; "27" - военный билет офицера запаса.

Выбирается одно из значений.

К заявлению прилагается копия документа, подтверждающего полномочия представителя.

01 - на бумажном носителе (по почте); 02 - на бумажном носителе (лично); 17 - на бумажном носителе (через МФЦ).