Акт периодического технического освидетельствования лифта
" | " | 20 | г. | |||||||||||||||
Мною, специалистом (экспертом) | ||||||||||||||||||
в присутствии представителя специализированной организации, предъявившей лифт, | ||||||||||||||||||
наименование организации, должность, ФИО | ||||||||||||||||||
и представителя владельца лифта | ||||||||||||||||||
наименование организации, должность, ФИО | ||||||||||||||||||
проведено периодическое техническое освидетельствование лифта по ГОСТ 34582. | ||||||||||||||||||
Идентификационный номер лифта (регистрационный, заводской, учетный и др.) | ||||||||||||||||||
Адрес установки: г. | , ул. | , | ||||||||||||||||
д. | , корп. | стр. | , подъезд | . |
Результаты периодического технического освидетельствования лифта
1 Выявленные при техническом контроле, испытаниях, проверке функционирования лифта и устройств безопасности лифта дефекты приведены в таблицах 1 и 2 настоящего акта.
2 Результаты испытания (измерений) изоляции электрических цепей и электрооборудования, визуального контроля и измерительного контроля заземления (зануления) оборудования лифта положительные (отрицательные).
3 Результаты испытания сцепления тяговых элементов с канатоведущим шкивом (барабаном трения) и испытания тормозной системы на лифте с электрическим приводом положительные (отрицательные).
4 Результат испытания герметичности гидроцилиндра и трубопровода на лифте с гидравлическим приводом положительный (отрицательный).
Таблица 1
Номер результата проверки | Отрицательные результаты проверки функционирования устройств безопасности лифта по Е.4.1 и отрицательные результаты испытаний лифта по Е.3.1, дефекты, создающие недопустимый уровень риска при эксплуатации лифта, в соответствии с приложением А | Обозначение нормативного документа | ||||||
Отметка об устранении дефектов* | ||||||||
(дата проверки) | (подпись, штамп) | (ФИО) | ||||||
* Заполняет специалист (эксперт) испытательной лаборатории (центра), проводивший проверку устранения дефектов. |
Таблица 2
Номер результата проверки | Выявленные дефекты более низкого уровня риска | Обозначение нормативного документа | Рекомендуемый срок устранения* |
* Заполняется в формате - до "__" ____________ 20__ г. |
Рекомендации | |||||||
Специалист (эксперт) | |||||||
подпись, штамп | ФИО | ||||||
С результатами периодического технического освидетельствования ознакомлены: | |||||||
представитель владельца лифта | / | /; | |||||
подпись | ФИО | ||||||
представитель специализированной лифтовой организации | |||||||
/ | /. | ||||||
подпись | ФИО |