ГОСТ Р 56836-2016 Оценка соответствия. Правила сертификации цементов (с Изменениями N 1, 2, с Поправкой)
Приложение В
(обязательное)
Форма акта отбора образцов (проб)
АКТ отбора образцов (проб) N | от " | " | 20 | г. | ||||||||
Заявитель | ||||||||||||
(наименование и адрес заявителя) | ||||||||||||
Орган по сертификации | ||||||||||||
(наименование и адрес органа по сертификации) | ||||||||||||
Цель отбора | ||||||||||||
(сертификация, инспекционный контроль) | ||||||||||||
(наименование изготовителя, адрес) | ||||||||||||
Отобран(а) образец (проба) цемента, принятый(ая) службой технического контроля изготовителя, для проведения | ||||||||||||
(вид испытаний: контрольные, сертификационные) | ||||||||||||
на соответствие требованиям | ||||||||||||
(обозначение и наименование НД) | ||||||||||||
Наименование | Наименование и | Информация | Образец (проба) | Наименование | ||
цемента по | число добавок - | о партии | объединенный(ая) | лабораторный(ая) | и адрес | |
нормативному документу, тип, класс, подкласс по прочности | основных компонентов, % (по результатам приемочного контроля) | (номер партии, объем партии, дата изготовления) | Масса, кг, место отбора точечных образцов (проб) | Масса, кг, число образцов (проб) | Способ упаковки | организации, куда направляют лабораторную пробу и Акт отбора образцов (проб) |
Место отбора образца (пробы) | |||||||||
Дата отбора образца (пробы) | |||||||||
Отбор образца (пробы) проведен в соответствии | |||||||||
(ссылки на нормативную документацию, техническую документацию, касающиеся метода и процедуры отбора, а также отклонения, дополнения или исключения из соответствующих НД) | |||||||||
Результаты наружного осмотра | |||||||||
(состояние упаковки, маркировки) | |||||||||
Результат идентификации образца (пробы) | |||||||||
(вид, состояние упаковки, наличие маркировки, паспорта качества и т.д.) | |||||||||
От органа по сертификации | |||||||||
(должность, Ф.И.О.) | (подпись) | ||||||||
От заявителя | |||||||||
(должность, Ф.И.О.) | (подпись) | ||||||||
Приложение В (Измененная редакция, Изм. N 1).