МУ 3.1.2007-05

     

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

3.1. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Эпидемиологический надзор за туляремией

     

Дата введения: с момента утверждения

1. РАЗРАБОТАНЫ Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Ю.М.Федоров, Н.Я.Жилина, О.С.Хадарцев); ГУ Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф.Гамалеи РАМН (А.Л.Гинцбург, И.С.Мещерякова); ФГУЗ "Федеральный центр гигиены и эпидемиологии" Роспотребнадзора (В.И.Жуков, А.А.Иванова, Э.Ф.Опочинский, В.Б.Сильверстов); Российским научно-исследовательским противочумным институтом "Микроб" (А.М.Кокушкин, В.В.Кутырев, Е.В.Куклев, А.С.Васенин, М.А Тарасов, Т.Н.Донская, А.Н.Куличенко, И.Н.Шарова).

2. РЕКОМЕНДОВАНЫ к утверждению Комиссией по государственному санитарно-эпидемиологическому нормированию при Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека 16 июня 2005 года (протокол N 2).

3. УТВЕРЖДЕНЫ И ВВЕДЕНЫ В ДЕЙСТВИЕ Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г.Г.Онищенко 9 сентября 2005 года.

4. ВВЕДЕНЫ ВЗАМЕН методических указаний: "Эпидемиологический надзор за туляремийной инфекцией", "Эпизоотологический мониторинг за природными очагами туляремии", "Лабораторная диагностика туляремии", "Профилактика туляремии", утвержденных приказом Минздрава России от 14 апреля 1999 года N 125 "Об усилении мероприятий по профилактике туляремии".

1. Область применения

1.1. Методические указания определяют комплекс мероприятий по организации и проведению эпидемиологического надзора и профилактики заболеваний туляремией на территории Российской Федерации.

1.2. Методические указания предназначены для использования органами и учреждениями Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, а также могут использоваться органами и учреждениями здравоохранения и другими организациями, деятельность которых направлена на осуществление профилактических мер по охране здоровья населения.

2. Общие положения

2.1. На территории Российской Федерации определяется наличие природных очагов туляремии, эпизоотическая активность которых подтверждается спорадической заболеваемостью людей и выделением возбудителя туляремии от грызунов, членистоногих, из объектов внешней среды или выявлением антигена в погадках птиц и помете хищных млекопитающих.

2.2. В последнее десятилетие (1995-2004 годы) регистрируются преимущественно спорадическая и групповая заболеваемость, которая ежегодно колеблется в пределах 50-100 случаев. В 1995 и 1998 годах регистрировалась вспышечная заболеваемость, при которой число больных в Российской Федерации составило 379 и 154 соответственно.

2.3. Эпидемиологический надзор за туляремией - это комплекс мероприятий, включающий слежение за эпизоотическими проявлениями туляремии в природных очагах, анализ многолетней заболеваемости различных возрастных и профессиональных контингентов населения и состояния иммунной структуры населения с целью проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение заражения людей этой инфекцией.

2.4. Организацию и проведение мероприятий по эпидемиологическому и эпизоотологическому надзору в природных очагах туляремии осуществляют территориальные управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по субъектам Российской Федерации, железнодорожному транспорту (далее - территориальные управления), федеральные государственные учреждения здравоохранения "Центры гигиены и эпидемиологии" в субъектах Российской Федерации, на железнодорожном транспорте (далее - центры гигиены и эпидемиологии), противочумные учреждения во взаимодействии с территориальными органами федеральных органов исполнительной власти, органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, общественными объединениями и иными организациями.

2.5. Объем и направленность профилактических мероприятий определяются характером эпизоотических и эпидемических проявлений, результатами эпизоотологического мониторинга, а также прогнозами эпизоотической и эпидемической ситуации по туляремии в конкретных природных очагах. На основании полученных данных осуществляют планирование профилактических и противоэпидемических мероприятий.

2.6. Территориальные управления, на обслуживаемой территории которых обнаружены природные очаги туляремии, разрабатывают комплексный план профилактических мероприятий, направленных на предупреждение эпидемических проявлений туляремии, совместно с курирующими противочумными учреждениями, органами управления здравоохранением, территориальными органами федеральных органов исполнительной власти, органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления и другими организациями сроком на 5 лет с ежегодным корректированием.

2.7. Прогноз эпизоотического и эпидемического состояния природных очагов туляремии Российской Федерации составляется ФГУЗ "Федеральный центр гигиены и эпидемиологии" (далее - Федеральный центр гигиены и эпидемиологии) совместно с ФГУЗ "Противочумный центр" (далее - Противочумный центр) на основе материалов, представляемых территориальными управлениями и противочумными станциями.

2.8. Консультативно-методическую и практическую помощь территориальным управлениям и центрам гигиены и эпидемиологии в субъектах Российской Федерации по вопросам профилактики и проведению противоэпидемических мероприятий на территории природных очагов туляремии осуществляют Центр по туляремии Минздрава России ГУ НИИЭМ им. Н.Ф.Гамалеи РАМН - в соответствии с приказом Минздрава России и Российской академии медицинских наук от 05.01.2000 N 2/2 "О переименовании республиканских центров на базе лабораторий НИИЭМ им. Н.Ф.Гамалеи РАМН в центры Минздрава России", а также Противочумный центр, противочумные станции, научно-исследовательские противочумные институты - в соответствии с приказом Минздрава России от 05.02.2004 N 37 "О взаимодействии по вопросам обеспечения санитарной охраны территории Российской Федерации и проведения мероприятий по профилактике карантинных и других особо опасных инфекций".

2.9. Координацию всех мероприятий по эпидемиологическому надзору за туляремией на территории Российской Федерации, а также контроль выполнения требований к его организации, осуществляет федеральный орган исполнительной власти, уполномоченный осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

3. Эпидемиологический надзор за туляремией

3.1. Эпидемиологические особенности туляремии

Характерной особенностью эпидемиологии туляремии является множественность механизмов заражения и путей передачи возбудителя инфекции, почти 100%-я восприимчивость к ней людей, без различий пола и возраста, отсутствие передачи инфекции от человека к человеку.

Заражение людей происходит в природных (или во вторичных синантропных) очагах этой инфекции.

Трансмиссивный (инокулятивный) механизм заражения человека осуществляется в результате укусов инфицированными кровососущими членистоногими (комарами, слепнями, клещами).

Контактный - через поврежденные и неповрежденные кожные и слизистые покровы при соприкосновении с больными или павшими грызунами и зайцами.

Алиментарный - при употреблении продуктов питания (хлеб, печенье, сухари и т.д.), сельскохозяйственной продукции (зерно, свекла и т.д.) и воды (колодезной, горных ручьев и других открытых водоемов), инфицированных больными грызунами.

Аспирационный - при вдыхании воздушно-пылевого аэрозоля, образующегося при переработке зерна и перекладке сена, соломы, инфицированных больными грызунами, а также в результате вдыхания капельно-жидкого аэрозоля, образующегося в процессе мойки и резки свеклы и других кормов, контаминированных выделениями больных туляремией грызунов.

На риск заражения оказывают влияние особенности того или иного типа природного очага, а также формы хозяйственной деятельности, в процессе которой осуществляется взаимодействие человека с природными очагами.

Зарегистрированы случаи заболевания людей на производствах, связанных с переработкой природного сырья (сахарные, крахмалопаточные, спиртовые, пеньковые заводы, элеваторы и т.п.), на мясокомбинатах, при забое овец и крупного рогатого скота, на котором имелись инфицированные клещи, на окраинах городов, расположенных вблизи природных очагов. Известны случаи завоза инфекции при транспортировании продуктов и сырья из неблагополучных по туляремии районов.

Контактный и аспирационный механизмы передачи туляремийной инфекции могут быть реализованы в условиях лабораторий, работающих с материалом, подозрительным на инфицирование возбудителем туляремии.

В соответствии с разнообразием механизмов (условий) заражения людей и факторами передачи инфекции, при которых произошло заражение, различают следующие основные эпидемиологические типы заболеваний людей туляремией.

3.1.1. Трансмиссивный тип

Источниками инфекции являются водяные полевки, реже - зайцы. Механизм заражения людей - трансмиссивный - через укус двукрылых (комаров, слепней) или контактный - при раздавливании инфицированного насекомого на коже или попадании его в глаз. Преобладают ульцерогландулярная и гландулярная (язвенно-бубонная и бубонная) формы заболевания. Заболевания происходят чаще в пойменно-болотных природных очагах во время сенокоса, охоты, рыбалки и других видов деятельности человека вблизи водоемов. Заболевания начинают регистрировать в конце июня, наибольший подъем - в августе и последние случаи - в сентябре.

Источниками инфекции служат восточно-европейская и обыкновенная полевки, хомяки, зайцы и другие млекопитающие. Заражение людей происходит через иксодовых клещей. Формы заболевания такие же, как в предыдущем варианте. Заболевания регистрируют весной и осенью в степных, луго-полевых и реже - в лесных природных очагах туляремии.

3.1.2. Промысловый тип

Заражение людей происходит при промысле водяных полевок, хомяков, зайцев, ондатр, кротов. Механизм заражения - контактный, через скарифицированные кожные покровы, но могут иметь место алиментарный и аспирационный механизмы заражения. Преобладает гландулярная (бубонная) форма заболевания, реже встречается ульцерогландулярная, ангинозно-гландулярная, окулогландулярная (язвенно-бубонная, ангинозно-бубонная, глазно-бубонная) и другие.

3.1.3. Охотничье-пищевой тип

Заражение людей происходит во время охоты на зайцев, ондатр и других млекопитающих, при снятии шкурок, разделке тушек и употреблении в пищу недостаточно термически обработанного или малосольного мяса, а также при втирании инфицированными руками возбудителя в слизистую оболочку глаза. Преобладают контактный и алиментарный механизмы заражения.

На весну приходится более годовых заражений от зайцев. Второй подъем заболеваний регистрируют осенью, в начале сезона охоты. В годы интенсивных эпизоотий в популяциях мышевидных грызунов отмечается третий, зимний подъем заболеваемости. При этом возможны заражения охотников, ночующих в стогах сена и соломы, в которых много мышевидных грызунов. Клинические формы - самые разнообразные. Преобладает гландулярная, ульцерогландулярная, желудочно-кишечная (бубонная, язвенно-бубонная и абдоминальная). В 25% случаев заболевают как сами охотники, так и члены их семей, имевшие контакты с зараженными животными.

Промысловый и охотничье-пищевой тип заболеваемости часто наблюдается в очагах пойменно-болотного, луго-полевого, степного и лесного типов.

3.1.4. Водный тип

Заражение людей происходит через контаминированную возбудителем воду ручьев и других открытых водоисточников. Основным источником инфицирования воды являются водяные полевки, ондатры, полевки-экономки. Механизм заражения преимущественно алиментарный, реже - контактный (купание в зараженном источнике, умывание, переход вброд, полоскание белья, полив огорода и т.п.). Преобладают ангинозно-гландулярная и гландулярная (ангинозно-бубонная и бубонная) клинические формы заболевания. Заболевания часто возникают в летний период в очагах поименно-болотного типа, в предгорно-(горно-)ручьевых очагах.

Заражение людей происходит через инфицированную воду колодцев и местных водопроводов. Источниками заражения воды являются домовые мыши и обыкновенные полевки, случайно попадающие в водоисточники. Заражаются лица, имеющие общий источник водопользования. Механизм заражения алиментарный (питье воды), реже контактный (умывание). Преобладают ангинозно-гландулярная и гландулярная (ангинозно-бубонная и абдоминальная) формы болезни. Заболевания большей частью происходят в холодное время года в луго-полевых, степных и синантропных очагах туляремии.

3.1.5. Сельскохозяйственный тип

Заражение людей чаще всего происходит воздушно-пылевым аэрозолем от инфицированных больными грызунами соломы, сена, зерна и других субстратов при их использовании в хозяйственных целях.

Источниками инфицирования субстратов являются обыкновенные полевки, домовые мыши и некоторые другие мелкие грызуны и насекомоядные (землеройки), заселяющие в осенне-зимнее время стога сена, ометы соломы, овоще- и зернохранилища. Заражение людей происходит обычно при разборке, переработке сена, соломы, раздаче кормов, переборке овощей и т.п. Преобладает аспирационный механизм заражения и легочная (торакальная) форма болезни, реже желудочно-кишечная и ангинозно-гландулярная (абдоминальная и ангинозно-бубонная) форма. Заболевания отмечаются, начиная с октября, особенно часты в декабре-январе и оканчиваются в марте. Характерны для луго-полевых, степных, реже - пойменно-болотных природных очагов туляремии.

3.1.6. Бытовой тип

Заражение происходит через инфицированные субстраты и возникает непосредственно в быту (дома, на усадьбе). Больные грызуны либо сами мигрируют в населенный пункт, либо их завозят с соломой, зерном, корнеплодами.

Преобладает аспирационный механизм заражения. Заражения происходят во время подметания пола, переборки и сушки сельскохозяйственных продуктов, раздачи корма домашним животным или при употреблении в пищу инфицированных продуктов и т.п. Регистрируются чаще легочная (торакальная), реже - ангинозно-гландулярная и желудочно-кишечная (ангинозно-бубонная и абдоминальная) формы болезни. Заболевания наиболее часто регистрируются с ноября по апрель двумя волнами. Первая - в ноябре-январе; вторая - в марте-апреле.

3.1.7. Продуктовый тип

Факторами передачи инфекции служат продукты, инфицированные на складе, в магазине, столовой и т.п. Механизм заражения преимущественно алиментарный. Клинические формы болезни чаще желудочно-кишечная (абдоминальная), реже - ангинозно-гландулярная (ангинозно-бубонная).

3.1.8. Производственный тип

Заражения возникают при использовании инфицированных сельскохозяйственных продуктов на перерабатывающих предприятиях (сахарные, пивоваренные, крахмалопаточные, спиртовые, пеньковые заводы, элеваторы и т.п.). Основной механизм заражения - аспирационный. Заражения чаще происходят в цехах первичной обработки продукции. При завозе инфицированного сырья заражения могут возникать и на неэнзоотичных территориях. Заболевания чаще имеют место с ноября по февраль, реже - в ранне-весенний период. Преобладает легочная (торакальная) форма заболевания.

Заражение людей происходит при забое животных и разделке мяса (от инфицированных клещей, находящихся на овцах и крупном рогатом скоте). Механизм заражения - контактный, форма заболевания - гландулярная (бубонная). Заболевания могут возникать вне территории природного очага.

3.2. Эпидемиологическое расследование случаев заболевания
туляремией людей

3.2.1. Каждый случай заболевания туляремией подвергают подробному эпидемиологическому расследованию. Эпидемиологическое расследование проводят не позднее двух суток со дня получения экстренного извещения центром гигиены и эпидемиологии о выявлении случая заболевания человека туляремией, для чего немедленно организуют проведение эпизоотологического обследования очага. Определяют возможный источник и пути передачи инфекции, что используют для проведения и коррекции противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение новых случаев заболевания.

Механизм заражения определяют по локализации первичного аффекта регионарного бубона, других клинических признаков.

Уточняют, подвергался ли больной вакцинации против туляремии, дату ее проведения, результаты. После вакцинации иммунитет сохраняется 5 и более лет, поэтому заболевания на 4-5-й год после вакцинации редки. Появление заболеваний через несколько месяцев после вакцинации может свидетельствовать либо о неправильной технике введения вакцины или учете результата вакцинации, либо о снижении активности вакцины при нарушении условий транспортирования и хранения.

3.2.2. Эпидемиологическое расследование вспышек или групповых заболеваний не представляет затруднений в связи с однотипностью механизма заражения и клинических проявлений, расследование спорадических случаев заражения требует специального подхода и известных навыков.

3.2.3. Опрос начинают с выяснения места жительства, места работы, командировок, отдыха (рыбалки, охоты, сбора ягод, грибов) в пределах инкубационного периода (3-7 дней). Для летних заражений большое значение имеет проживание или пребывание вблизи водоема, а для зимних - нахождение в сельской местности, выполнение сельскохозяйственных или бытовых работ. Если первичный опрос больного не прояснил ситуацию, проводят опрос членов его семьи, сотрудников или лиц, выезжавших одновременно с ним на территорию природного очага. При групповых и семейных заболеваниях выявляют источники и факторы заражения для своевременной коррекции комплекса противоэпидемических и профилактических мероприятий.

При производственных заболеваниях проводят обследование организаций, в которых произошли заражения людей.

3.2.4. Со сбором анамнестических данных проводят зоолого-паразитологическое и лабораторно-диагностическое обследование эпидемического очага и окружающей территории.

3.2.5. Результаты эпидемиологического расследования случая заболевания туляремией вносят в карту эпидобследования очага установленной формы. При этом указывают общие сведения о больном, дату заболевания, первичный диагноз, дату установления диагноза туляремии и госпитализации, сведения о клинической форме и характере течения заболевания, результаты лабораторного обследования больного, а также эпидемиологическое заключение о предполагаемом источнике, механизме и месте заражения. Проводят анализ причин заболеваемости, который служит дальнейшему совершенствованию профилактических мероприятий.

Заключение по расследованию должно содержать краткую характеристику причин возникновения вспышки (спорадических или групповых случаев заболеваний) туляремии, анализ обоснованности, своевременности и эффективности проведенных противоэпидемических мероприятий (выявление источника и фактора передачи инфекции и полноты обеспечения специфической и неспецифической профилактики).

При диагностировании заболевания туляремией у больного, предположительно заразившегося в процессе работы, связь заболевания с профессиональной деятельностью больного устанавливает специалист территориального управления, проводящий эпидемиологическое обследование в очаге заражения. Основным документом, подтверждающим профессиональный характер заражения туляремией, служит карта эпидемиологического обследования установленной формы с заполненным вкладным листом, заверенная начальником территориального отдела территориального управления.