МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

от 14 апреля 1999 года N 125

Об усилении мероприятий
по профилактике туляремии

____________________________________________________________________

Взамен методических указаний "Эпидемиологический надзор за туляремийной инфекцией", "Эпизоотологический мониторинг за природными очагами туляремии", "Лабораторная диагностика туляремии", "Профилактика туляремии", утвержденных настоящим приказом, с 9 сентября 2005 года введены МУ 3.1.2007-05 "Эпидемиологический надзор за туляремией" .

- Примечание изготовителя базы данных.

____________________________________________________________________

Актуальность проблемы профилактики туляремии определяется наличием природных очагов этой инфекции практически на всей территории Российской Федерации, эпизоотическая активность которых ежегодно подтверждается обнаружением значительного числа положительных на туляремию проб из объектов внешней среды. С 1996 по 1998 год центрами госсанэпиднадзора в субъектах Российской Федерации и противочумными учреждениями было выделено более 200 штаммов возбудителя туляремии от носителей, переносчиков инфекции и внешней среды.

Ежегодно в стране регистрируется от 100 до 400 случаев заболеваний, при этом около 75% из них приходится на Северный, Центральный и Западно-Сибирский районы России, продолжают иметь место вспышки этой инфекции. В 1993-1998 годах вспышки туляремии трансмиссивного характера зарегистрированы среди населения в Ростовской области и Республике Башкортостан, водного - в Смоленской области, промыслового - в Оренбургской области, пищевого (молочного) - в г. Москве. Особенностью заболеваемости туляремией в настоящее время является то, что среди заболевших более 70% составляют непривитые против этой инфекции городские жители.

В последние годы отмечается снижение уровня эпидемиологического надзора за туляремией, сокращение кратности эпизоотологических обследований природных очагов, количества лабораторных исследований, объемов профилактической иммунизации населения.

Такое положение связано с ослаблением внимания руководителей учреждений госсанэпиднадзора и здравоохранения к этой проблеме, недостаточной укомплектованностью или отсутствием в центрах госсанэпиднадзора специалистов зоологов и энтомологов, сокращением финансирования работ по проведению обследований природных очагов, неудовлетворительной организацией работ, направленных на подавление численности носителей и переносчиков инфекции в природных условиях, низким уровнем подготовки специалистов лечебно-профилактических учреждений по ранней и дифференциальной диагностике этой инфекции. Население недостаточно информировано по вопросам личной и общественной профилактики туляремии.

В целях повышения эффективности мероприятий по профилактике туляремии, снижения риска заражения и предупреждения массовых заболеваний людей этой инфекцией

1. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, главным врачам центров госсанэпиднадзора в субъектах Российской Федерации, регионах на транспорте (водном, воздушном):

1.1. Организовать проведение профилактических, санитарно-противоэпидемических, лечебно-диагностических мероприятий по профилактике и борьбе с туляремией в соответствии с методическими указаниями:

1.1.1. "Эпидемиологический надзор за туляремийной инфекцией" (приложение 1);

1.1.2. "Эпизоотологический мониторинг за природными очагами туляремии" (приложение 2),

1.1.3. "Клиника, диагностика и лечение туляремии" (приложение 3);

1.1.4. "Лабораторная диагностика туляремии" (приложение 4);

1.1.5. "Профилактика туляремии" (приложение 5);

1.2. Обеспечить раннюю диагностику, обследование больных с неясной этиологией (лимфадениты, затяжные пневмонии, ангины, длительные лихорадочные состояния, конъюнктивиты Парино и др.) с использованием современных высокочувствительных методов диагностики и эффективное этиотропное лечение выявленных больных.

1.3. Обеспечить организацию профилактической иммунизации населения против туляремии с учетом данных эпизоотоло-эпидемиологического надзора, состояния иммунного статуса населения, проживающего на территории природных очагов туляремии, а также городских жителей, подвергающихся высокому риску инфицирования при выезде в природные очаги этой инфекции.

1.4. Улучшить качество планирования и проведения профилактической иммунизации, предусмотрев, в первую очередь, обеспечение учреждений здравоохранения необходимым количеством вакцины против туляремии, а также медицинскими иммунобиологическими препаратами для определения иммунного статуса населения.

1.5. Проводить ежегодно семинары для специалистов лечебно-профилактических учреждений и госсанэпидслужбы по вопросам эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения и профилактики туляремии.

1.6. Осуществлять постоянную разъяснительную работу для населения по профилактике туляремии, прежде всего на эндемичных территориях, в том числе через средства массовой информации.

2. Главным врачам центров госсанэпиднадзора в субъектах Российской Федерации, регионах на транспорте (водном, воздушном):

2.1. Осуществлять постоянный эпизоотологический мониторинг за состоянием природных очагов туляремии с использованием комплекса бактериологических, серологических и генодиагностических методов исследования, обеспечивая полноту и своевременность эпизоотологических обследований, а также проводить целевое обследование новых потенциально опасных территорий с целью своевременного выявления природных очагов туляремии.

2.2. Усилить государственный санитарно-эпидемиологический надзор за выполнением мероприятий по защите пищевых продуктов и водных источников от инфицирования возбудителем туляремии и соблюдением мер безопасности при работе с возможными источниками туляремийной инфекции.

2.3. Совместно с заинтересованными ведомствами и учреждениями обеспечить проведение необходимого комплекса санитарно-технических, санитарно-гигиенических, дератизационных и дезинсекционных мероприятий по борьбе с носителями и переносчиками инфекции.

2.4. Укомплектовать центры госсанэпиднадзора специалистами зоологами и энтомологами.

2.5. Обеспечить подготовку ежегодных прогнозов численности носителей и переносчиков, эпизоотического и эпидемического состояния природных очагов и доводить их до сведения руководителей органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации и других заинтересованных ведомств.

2.6. Обеспечить представление прогнозов в Федеральный центр госсанэпиднадзора Минздрава России к 15 ноября и поправок к ним к 15 июня ежегодно.

2.7. Решение вопроса о снятии энзоотичности территорий согласовывать с Департаментом госсанэпиднадзора Минздрава России.

2.8. Принять необходимые меры по обеспечению специалистов, осуществляющих эпизоотолого-эпидемиологический надзор за зоонозными и природно-очаговыми инфекциями, всеми необходимыми индивидуальными и материально-техническими средствами (специальной одеждой, орудиями лова и другим оборудованием).

2.9. Направлять в Противочумный центр Минздрава России копии карт эпидобследования очага на все случаи туляремии.

3. Федеральному центру госсанэпиднадзора Минздрава России совместно с Противочумным центром Минздрава России обеспечить подготовку прогнозов численности носителей и переносчиков, эпизоотического и эпидемического состояния природных очагов в Российской Федерации и представлять их в Департамент госсанэпиднадзора Минздрава России к 15 марта и 15 августа ежегодно.

4. Ставропольскому научно-исследовательскому противочумному институту Минздрава России завершить в 1999 году разработку иммуноферментной тест-системы для выявления туляремийного антигена.

5. Государственному научно-исследовательскому институту стандартизации и контроля медицинских иммунобиологических препаратов им. Л.А.Тарасевича Минздрава России:

5.1. Ускорить рассмотрение и утверждение научно-технической документации на эритроцитарный иммуноглобулиновый и антигенный туляремийный диагностикумы.

5.2. Рассмотреть до 01.07.99 вопрос о проведении регулярного контроля за состоянием иммунобиологических свойств вакцинного штамма продуцента живой туляремийной вакцины на базе лаборатории туляремии научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф.Гамалеи РАМН.

6. Департаменту госсанэпиднадзора в течение 1999 года рассмотреть вопрос об организации производства диагностикумов эритроцитарных туляремийных иммуноглобулиновых и антигенных.

7. Департаменту организации медицинской помощи населению, Управлению охраны здоровья матери и ребенка до 01.10.99 разработать и представить на утверждение протоколы (стандарты) диагностики и лечения больных туляремией.

8. Считать недействующими на территории Российской Федерации:

8.1. Приказ Минздрава СССР от 05.02.76 N 133 "О мероприятиях по профилактике заболеваний людей туляремией".

8.2. Приказ Минздрава СССР от 19.05.83 N 601 "О совершенствовании эпизоотологических прогнозов о туляремии".

8.3. Инструкцию по лабораторной диагностике туляремии у людей, утвержденную Минздравом СССР 25.06.81 N 28-6/3.

8.4. Методические указания по поиску и изучению эпизоотий туляремии путем обнаружения антигена возбудителя в погадках птиц и помете хищных млекопитающих, утвержденные Минздравом СССР 10.10.73 N 1125-73.

8.5. Методические указания по лабораторным методам диагностики при эпизоотологическом обследовании природных очагов туляремии, утвержденные Минздравом СССР 12.09.83 N 28-6/23.

9. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на Первого заместителя министра здравоохранения Российской Федерации Онищенко Г.Г.

____________________________________________________________________

Взамен настоящих методических указаний "Эпидемиологический надзор за туляремийной инфекцией" с 9 сентября 2005 года введены МУ 3.1.2007-05 "Эпидемиологический надзор за туляремией" .

- Примечание изготовителя базы данных.

____________________________________________________________________

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР ЗА ТУЛЯРЕМИЙНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ
(Методические указания)


Эпидемиологические особенности туляремии

Характерной особенностью эпидемиологии туляремии является множественность механизмов заражения и путей передачи возбудителя инфекции, почти 100% восприимчивость к ней людей, без различий пола и возраста, отсутствие передачи инфекции от человека к человеку.

Заражение людей происходит в природных (или во вторичных синантропных) очагах этой инфекции. Трансмиссивный (инокулятивный) механизм заражения человека осуществляется в результате укусов инфицированными кровососущими членистоногими (комарами, слепнями, клещами); контактный - происходит через поврежденные кожные и слизистые покровы при соприкосновении с больными или павшими грызунами и зайцами; алиментарный - при употреблении инфицированных больными грызунами продуктов питания (хлеб, печенье, сухари и т. д.), сельскохозяйственной продукции (зерно, свекла и т.д.) и воды (колодезной, горных ручьев и других открытых водоемов); аспирационный - при вдыхании воздушно-пылевого аэрозоля, образующегося при переработке зерна и перекладке сена, соломы, инфицированных больными грызунами, а также в результате вдыхания капельно-жидкого аэрозоля, образующегося в процессе мойки и резки свеклы и других кормов, контаминированных выделениями больных туляремией грызунов. На риск заражения оказывают влияние особенности того или иного типа природного очага, а также формы хозяйственной деятельности, в процессе которой осуществляется взаимодействие человека с природными очагами.

Зарегистрированы случаи заболевания людей на производствах, связанных с переработкой природного сырья (сахарные, крахмало-паточные, спиртовые, пеньковые заводы, элеваторы и т.п.), на мясокомбинатах, при забое овец и крупного рогатого скота, на котором имелись инфицированные клещи, на окраинах городов, расположенных вблизи природных очагов. Известны случаи завоза инфекции при транспортировке продуктов и сырья из неблагополучных по туляремии районов.

В настоящее время заболевания туляремией регистрируются в виде спорадических случаев или эпидемических вспышек разной интенсивности. Число случаев туляремии в последнее десятилетие колеблется от 100 до 400 в год, при этом около 75% заболеваний зарегистрировано в трех районах Российской Федерации: Северном, Центральном и Западно-Сибирском. Характерной особенностью заболеваемости последних лет является существенное увеличение доли больных среди жителей городов (до 70-75% от общего числа случаев).

В соответствии с разнообразием механизмов заражения людей, а также с условиями, при которых произошло заражение, различают следующие основные эпидемиологические типы заболеваемости людей туляремией:

1) Трансмиссивный тип.

а. Источниками инфекции являются водяные полевки, реже - зайцы. Механизм заражения людей - трансмиссивный через укус двукрылых (комаров, слепней) или контактный при раздавливании инфицированного насекомого на коже или попадании его в глаз. Преобладают язвенно-бубонная и бубонная формы заболевания. Заболевания происходят чаще в пойменно-болотных природных очагах во время сенокоса, охоты, рыбалки и другой работы вблизи водоемов. Заболевания начинают регистрировать в конце июня, наибольший подъем - в августе и последние случаи - в сентябре. Типичным примером явилась крупная трансмиссивная вспышка туляремии, имевшая место в 1993 году в Ростовской области и охватившая свыше 200 человек.

б. Источниками инфекции служат восточно-европейская и обыкновенная полевки, хомяки, зайцы и другие млекопитающие. Заражение людей происходит через иксодовых клещей. Формы заболевания такие же, как при варианте "а". Заболевания регистрируют весной и осенью в степных, луго-полевых и реже - в лесных природных очагах туляремии.

2) Промысловый тип. Заражение людей происходит при промысле водяных полевок, хомяков, зайцев, ондатр, кротов. Механизм заражения - контактный, через скарифицированные кожные покровы, но могут иметь место элементарный и аспирационный механизмы заражения. Преобладает бубонная форма заболевания, реже встречается язвенно-бубонная, ангинозно-бубонная, глазно-бубонная и другие.

3) Охотничье-пищевой тип. Заражение людей происходит во время охоты на зайцев, ондатр и других млекопитающих, при снятии шкурок, разделке тушек и употреблении в пищу недостаточно обработанного термически или малосольного мяса, а также при втирании инфицированными руками возбудителя в слизистую оболочку глаза. Преобладают контактный и алиментарный механизмы заражения.

На весну приходится более 1/3 годовых заражений от зайцев. Второй подъем заболеваний регистрируют осенью, в начале сезона охоты. В годы интенсивных эпизоотий на мышевидных грызунах отмечается третий, зимний подъем заболеваемости. При этом возможны заражения охотников, ночующих в стогах сена и соломы, в которых много мышевидных грызунов. Клинические формы самые разнообразные. Преобладает бубонная, язвенно-бубонная и абдоминальная. В 25% случаев заболевают как сами охотники, так и члены их семей.

Промысловый и охотничье-пищевой тип заболеваемости часто наблюдается в очагах пойменно-болотного, луго-полевого, степного и лесного типов.

4) Водный тип.

а. Заражение людей происходит через контаминированную возбудителем воду ручьев и других открытых водоисточников. Основным источником инфицирования воды являются водяные полевки, ондатры, полевки-экономки. Механизм заражения преимущественно алиментарный, реже - контактный (купание в зараженном источнике, умывание, переход вброд, полоскание белья, полив огорода и т.п.). Преобладают ангинозно-бубонная и бубонная клинические формы заболевания. Заболевания часто возникают в летний период в предгорно-(горно)ручьевых очагах, а также в очагах пойменно-болотного типа.

б. Заражение людей происходит через инфицированную воду колодцев и местных водопроводов. Источниками заражения воды являются домовые мьши и обыкновенные полевки, случайно попадающие в водоисточники. Заражаются лица, имеющие общий источник водопользования. Механизм заражения алиментарный (питье воды), реже контактный (умывание). Преобладают ангинозно-бубонная и абдоминальная формы болезни. Заболевания большей частью происходят в холодное время года в луго-полевых, степных и синантропных очагах туляремии. Примером водной эпидемической вспышки являются заболевания туляремией в 1995 году в Смоленской области, охватившие более 100 человек, использовавших один водоисточник (водопровод в поселке городского типа).

5) Сельскохозяйственный тип. Заражение людей чаще всего происходит воздушно-пылевым аэрозолем от инфицированных больными грызунами соломы, сена, зерна и других субстратов при их использовании в хозяйственных целях.

Источниками инфицирования субстратов являются обыкновенные полевки, домовые мыши и некоторые другие мелкие грызуны, заселяющие в осенне-зимнее время стога сена, ометы соломы, овоще- и зернохранилища. Заражение людей происходит обычно при разборке, переработке сена, соломы, раздаче кормов, переборке овощей и т.п. Преобладает аспирационный механизм заражения и легочная форма болезни, реже абдоминальная и ангинозно-бубонная формы. Заболевания отмечаются начиная с октября, особенно часты в декабре-январе и оканчиваются в марте. Характерны для луго-полевых, степных, реже пойменно-болотных природных очагов туляремии.