СП 42-101-2003 Общие положения по проектированию и строительству газораспределительных систем из металлических и полиэтиленовых труб

(наименование и адрес объекта)

г.

"

"

200

г.

Приемочная комиссия в составе: председателя комиссии - представителя заказчика

,

(фамилия, имя, отчество, должность)

членов комиссии, представителей:

генерального подрядчика

,

(фамилия, имя, отчество, должность)

эксплуатационной организации

,

(фамилия, имя, отчество, должность)

органов Госгортехнадзора России

,

(фамилия, имя, отчество, должность)

УСТАНОВИЛА:

1. Генеральным подрядчиком

(наименование организации)

предъявлена к приемке для проведения пуско-наладочных работ газоиспользующая установка

,

(тип, количество, техническая характеристика)

оборудованная автоматикой безопасности и регулирования

,

(тип автоматики)

на законченном строительством объекте

(наименование объекта)

2. Проект N

разработан

(наименование организации)

3. Строительство системы газораспределения объекта осуществлялось в сроки:

начало работ

, окончание работ

.

(месяц, год)

(месяц, год)

4. Документация на законченный строительством объект предъявлена в объеме, предусмотренном СНиП 42-01 и СП 42-101 и "Правилами безопасности систем газораспределения и газопотребления" Госгортехнадзора России.

5. Объект укомплектован аттестованным обслуживающим персоналом, на рабочих местах вывешены утвержденные технологические схемы газоиспользующего оборудования и инструкции по эксплуатации.

     
     6. Пуско-наладочные работы будут производиться

(наименование пуско-наладочной организации)

по договору N

от "

"

200

г.

Срок окончания работ

"

"

200

г.

Приемочная комиссия рассмотрела представленную документацию, произвела внешний осмотр системы газоснабжения, определила соответствие выполненных строительно-монтажных работ проекту, провела при необходимости дополнительные испытания (кроме зафиксированных в исполнительной документации)___________________________________________________________

(виды испытаний)

Решение приемочной комиссии:

1. Строительно-монтажные работы выполнены в полном объеме в соответствии с проектом и требованиями СНиП 42-01.

2. Предъявленное к приемке газооборудование считать принятым с "__" ____________200__г.

для проведения комплексного опробования (пуско-наладочных работ).

3. Настоящий акт приемки считать основанием для разрешения пуска газа для проведения пуско-наладочных работ.

4. Заказчику по окончании пуско-наладочных работ предъявить газоиспользующее оборудование для приемки объекта в эксплуатацию.

Председатель комиссии

(подпись)

МП

Представитель генерального подрядчика

(подпись)

Представитель эксплуатационной организации

(подпись)

Представитель органа Госгортехнадзора России

(подпись)