_______________________________________________________
(наименование органа, в который направлена информация)
Информация о выявлении ребенка,
права и законные интересы которого нарушены
_________________________________
(дата направления информации)
Лицо, выявившее ситуацию:
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Организация _______________________________________________________________
Должность _________________________________________________________________
Дата выявления ____________________________________________________________
Реквизиты документа о выявлении, обстоятельства выявления _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Состоит (не состоит) на внутриведомственном учете, дата постановки на
учет ______________________________________________________________________
1.1. Сведения о несовершеннолетнем (несовершеннолетних)
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Домашний адрес ____________________________________________________________
Фактическое место проживания ______________________________________________
Образовательная организация _______________________________________________
1.2. Сведения о семье
Фамилия, имя, отчество, дата рождения матери ______________________________
___________________________________________________________________________
Место работы ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество, дата рождения отца ________________________________
___________________________________________________________________________