Приложение N 1
к приказу
управления здравоохранения
администрации края
от 11 августа 1997 года N 158-орг
краевого фонда обязательного
медицинского страхования
от 21 августа 1997 года N 142-осн

Согласовано
Председатель Совета
ассоциации страховых организаций
И.А.ШНАЙДЕР

Президент
Красноярского регионального
отделения Российской
медицинской ассоциации
А.А.МОДЕСТОВ

ПОЛОЖЕНИЕ
О вневедомственной системе контроля качества
медицинской помощи на территории
Красноярского края

_______________________________________________________________________
Утратил силу с 13 сентября 2002 года на основании
Приказа Управления здравоохранения администрации края от 13.09.2002 N 394-орг

_______________________________________________________________________

Общие положения

1.1. Настоящее положение разработано в соответствии с Основами законодательства об охране здоровья граждан, от 22 июля 1993 года, Законом РСФСР "О медицинском страховании граждан СССР" от 28 июня 1991 года, Положением о государственном лицензировании и аккредитации медицинских учреждений на территории края, утвержденным постановлением администрации края N 276-П от 7 июля 1993 года, приказом МЗ РФ и федерального ФОМС от 24.10.96 г. N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации, постановлением администрации края "Об утверждении программы гарантированной медицинской помощи населению края на 1997 год" N 155-П от 27.03.97 г.

1.2. Контроль качества в системе обязательного медицинского страхования осуществляется с целью обеспечения максимальной эффективности использования ресурсов здравоохранения в интересах удовлетворения потребностей пациента в оказании медицинской помощи.

1.3. В контроле качества медицинской помощи и оценке деятельности лечебно - профилактических учреждений, <*> участвуют в пределах соответствующей компетенции управление здравоохранением администрации края, органы управления здравоохранением городов и районов края. Вневедомственный контроль за деятельностью учреждений здравоохранения, а также физических лиц осуществляют:

- Лицензионно - аккредитационные комиссии;

- страховые медицинские организации;

- территориальные фонды обязательного медицинского страхования (в случае выполнения ими функции страховщика);

- страхователи;

- исполнительные органы Фонда социального страхования края;

- профессиональные медицинские ассоциации;

- общества (ассоциации) защиты прав потребителей.

__________________

<*> - В настоящем положении под термином лечебно профилактические учреждения понимаются юридические лица государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения и частно практикующие лица, занимающиеся медицинской деятельностью.

1.4. Объектом контроля является качество медицинской помощи, оказываемой лечебно - профилактическими учреждениями. В процессе контроля качества медицинских услуг определяется степень их соответствия технологиям проведения, утвержденным управлением здравоохранением администрации края и территориальным требованиям.

1.5. Целью контроля является установление соответствия между фактическими условиями, объемом и качеством медицинской помощи и установленной программой гарантированной медицинской помощи населению края на 1997 г., с учетом конечных результатов деятельности (модели конечных результатов).

1.6. В ходе контроля определяются причины выявленных нарушений ЛПУ, предъявляются денежные суммы к возврату в СМО, ТФОМС при улучшении технологии лечебно - диагностического процесса и снижения его себестоимости определяются меры поощрения.

1.7. Под системой вневедомственного контроля понимается оценка качества медицинской помощи субъектами, в соответствии с положением о вневедомственной системе контроля качества медицинской помощи, в пределах своей компетенции.

1.8. Основной задачей субъектов вневедомственного контроля качества медицинской помощи является организация в пределах своей компетенции медицинской и медико - экономической экспертизы с целью обеспечения права граждан (физические лица) на получение медицинской помощи надлежащего качества и проверки эффективности использования ресурсов здравоохранения, а также финансовых средств ОМС и социального страхования.

Вневедомственный контроль качества осуществляется по следующим направлениям:

- анализ результатов оказания медицинской помощи населению;

- подготовка рекомендаций по совершенствованию организации и повышению качества медицинской помощи и контроля за выполнением;

- изучение удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью;

- проверка выполнения договорных обязательств между страхователями и страховщиком;

- соблюдение Инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан;

- оценка возможностей учреждений здравоохранения гарантировать требуемый уровень качества медицинской помощи;

- правильность применения тарифов и соответствие предъявляемых к оплате счетов выполненному объему медицинской помощи;

- другие виды контроля, осуществляемые субъектами в пределах своей компетенции.

Компетенция управления здравоохранением администрации края

2.1. Проведение государственной политики в области охраны здоровья населения, включая контроль и обеспечение качества медицинской помощи.

2.2. Разработка и корректировка территориальной программы гарантированной медицинской помощи населению края, территориальных требований по определению категории медицинского учреждения, в т. ч. модели конечных результатов.

2.3. Координация, оперативное управление деятельностью органов и учреждений государственной системы здравоохранения, определение ответственности за недостижение ими установленных нормативов по выполнению территориальной программы гарантированной медицинской помощи населению края.

2.4. Организация и осуществление контроля за качеством медицинской помощи в государственной, муниципальной и частной системах здравоохранения. Руководство системой лицензирования и аккредитации.

2.5. Разработка и реализация целевых программ в области охраны здоровья, внедрение новых медицинских технологий, а также проведение экспертизы используемых технологий.

2.6. Организация и проведение аттестации врачей и среднего медицинского персонала, лиц, оказывающих медицинскую помощь.

2.7. Участие в работе согласительной комиссии по рассмотрению споров между страховыми медицинскими организациями и лечебно профилактическими учреждениями.

2.8. Использование права законодательной инициативы.

2.9. Осуществление интеграции с Красноярским региональным отделением Российской медицинской ассоциации, правлением ТФОМС, Советом директоров страховых медицинских ассоциаций и др., организациями заинтересованными в совершенствовании медицинской помощи населению края. Обращение в страховые медицинские организации о поощрении медицинских учреждений, медицинских работников за достижение высоких показателей при оценке конечных результатов деятельности.

Компетенция краевой государственной лицензионно - аккредитационной комиссии администрации края

3.1. Контроль за безопасностью медицинских услуг для пациентов и персонала при:

- Проведении экспертной оценки структуры учреждений, их оснащения медицинской техникой и оборудованием, обеспеченности медицинскими кадрами, использования современных медицинских технологий.

- Проведении экспертной оценки технологий лечебно диагностического процесса.

- Оценке результатов деятельности лечебно - профилактических учреждений.

- Организации и осуществлении лицензионного контроля за соблюдением лицензиатами отраслевых территориальных требований и лицензионных условий.

3.2. Выдача лицензий и сертификатов юридическим и физическим лицам.

3.3. Формирование краевой экспертной службы качества медицинской помощи и регистра экспертов путем проведения аккредитации экспертов.

Компетенция органов управления здравоохранением городов и районов

4.1. Проведение государственной политики в области охраны здоровья населения, включая контроль и обеспечение качества медицинской помощи.

4.2. Участие в разработке, корректировке территориальной программы гарантированной медицинской помощи населению и осуществление контроля за ее выполнением.

4.3. Разработка, утверждение и контроль исполнения моделей конечных результатов деятельности для учреждений здравоохранения, а также механизма, обеспечивающего экономическую заинтересованность в достижении нормативных показателей, характеризующих деятельность учреждений и качество оказания медицинской помощи.

4.4. Внедрение современных медицинских технологий в лечебно профилактических учреждениях (по подчинению), способствующих повышению качества оказания медицинской помощи.

Компетенция администрации лечебного учреждения

5.1. Организация работы учреждения с ориентацией на достижение установленных результатов деятельности.

5.2. Разработка и утверждение положения о внутриучрежденческих контроле качества медицинской помощи, оказываемой в учреждении.

5.3. Оценка деятельности структурных подразделений.

5.4. Организация и проведение экспертизы исходов лечения.

5.5. Выполнение договорных обязательств по осуществлению вневедомственного контроля качества оказания медицинской помощи, проводимого страховыми организациями.

5.6. Выяснение причин нарушения организации и технологии лечебно - диагностического процесса и их устранение.

5.7. Организация претензионно - исковой работы и обращения в судебные органы, в связи с нарушением договорных обязательств СМО об оплате по договорам о предоставлении медицинской помощи согласно программы гарантированной медицинской помощи населению края.

5.8. Обращение в Госстрахнадзор о приостановлении или лишении лицензии страховой медицинской организации, систематически не исполняющей свои договорные обязательства согласно Закону о медицинском страховании граждан РФ в нарушении уставной деятельности.

Компетенция территориального фонда обязательного медицинского страхования

6.1. Участие в разработке территориальной программы гарантированной медицинской помощи населению края, нормативных документов, обеспечивающих качество медицинской помощи населению.

6.2. Контроль за выполнением страховых технологий медицинскими страховыми организациями, за рациональным использованием финансовых средств направляемых на обязательное медицинское страхование.

6.3. Участие в разрешении споров между страховыми медицинскими организациями и лечебно - профилактическими учреждениями.

6.4. Участие в формировании регистра экспертов.

6.5. Участие в работе согласительной комиссии.

6.6. Участие в разработке и утверждении тарифов на медицинские услуги.

6.7. Участие в работе ЛАК.

6.8. Контроль за объемом и стоимостью оплаченных медицинских услуг по программе обязательного медицинского страхования СМО, лечебно - профилактическим учреждениям.

6.9. Обращение в Управление здравоохранения администрации края с официальным письменным заявлением о представлении в краевую государственную комиссию по лицензированию и аккредитации деятельности медицинских учреждений, предложения о приостановлении, прекращении действия лицензии ЛПУ в отношении которых он выполняет действия страховщика в следующих случаях:

- несоответствия объемов и условий оказания медицинской помощи требованиям территориальной программы гарантированной медицинской помощи населению, при условии гарантированного финансирования,

- низкого качества и эффективности оказываемых ЛПУ медицинских услуг, при условии гарантированного финансирования,

- несоответствие условий оказания медицинской помощи территориальной программе гарантированной медицинской помощи населению, при условии гарантированного финансирования,

- фальсификация учетно - отчетной документации,

- отказов от предоставления необходимых документов, материалов для экспертизы качества медицинской помощи.

6.10. К ходатайству прилагаются:

- первичные экспертные документы,

- копии жалоб и заявлений, поступивших в СМО, ТФОМС по поводу неудовлетворительного медицинского обслуживания,

- копии обращений в территориальные органы управления здравоохранения с их заключением.

Компетенция медицинских страховых организаций