• Текст документа
  • Статус
Оглавление
Поиск в тексте
Недействующий

  
УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АДМИНИСТРАЦИИ КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ

от 13 сентября 2002 года N 394-орг

КРАСНОЯРСКИЙ КРАЕВОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

от 13 сентября 2002 года N 208
  

ПРИКАЗ

Об утверждении Положения о вневедомственной системе контроля качества медицинской помощи на территории Красноярского края



В целях упорядочения деятельности медицинских учреждений, в соответствии с Основами законодательства об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года, Законом РСФСР "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" от 28 июня 1991 года, Концепцией охраны здоровья населения Российской Федерации на период до 2005 года, утвержденной Распоряжением Правительства Российской Федерации от 31 августа 2000 года N 1202-р, Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации "О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации" от 17 декабря 1997 года N 374, Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации "О введении в действие отраслевого стандарта "Порядок контроля за соблюдением требований нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении" от 31 января 2001 года N 18, Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда ОМС от 24 октября 1996 года N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации", Постановлением администрации Красноярского края "Об утверждении Программы государственных гарантий оказания населению Красноярского края бесплатной медицинской помощи", в целях повышения качества и эффективности медицинской помощи и совершенствования системы контроля качества медицинской помощи

приказываем:

1. Утвердить Положение о вневедомственной системе контроля качества медицинской помощи на территории Красноярского края (Положение прилагается).

2. Считать утратившим силу Приказ управления здравоохранения администрации края N 158 от 11.08.1997 и краевого Фонда обязательного страхования N 142 от 21.08.1997 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению края".

3. Руководителям органов и учреждений здравоохранения края и краевого Фонда обязательного медицинского страхования:

3.1. Организовать систему контроля качества медицинской помощи субъектами вневедомственной системы в соответствии с настоящим Положением.

3.2. Довести до сведения подведомственных учреждений Положение о вневедомственной системе контроля качества медицинской помощи на территории Красноярского края.

4. Контроль за исполнением данного Приказа возложить на заместителя начальника управления здравоохранения по вопросам аккредитации, стандартизации и контроля качества медицинской помощи И.С. Сычеву и заместителя директора Красноярского краевого Фонда обязательного медицинского страхования Г.А. Агаханову.

Начальник
управления здравоохранения
администрации края
И.А.Шнайдер


И.о. директора
Красноярского краевого Фонда
обязательного медицинского страхования
Г.А.Агаханова

Положение о вневедомственной системе контроля качества медицинской помощи на территории Красноярского края


Утверждено
Приказом
управления здравоохранения
администрации края
от 13 сентября 2002 года N 394-орг
и Красноярского краевого Фонда
обязательного медицинского
страхования
от 13 сентября 2002 года N 208


Согласовано
Красноярское региональное отделение
Российской медицинской ассоциации
Красноярская ассоциация
страховых медицинских организаций
Красноярское региональное отделение
Фонда социального страхования
Российской Федерации



Положение
о вневедомственной системе контроля качества
медицинской помощи на территории Красноярского края

1. Общие положения


1.1. Настоящее Положение определяет порядок вневедомственной оценки качества медицинской помощи на территории края и разработано в соответствии с Основами законодательства об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года, Законом РСФСР "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" от 28 июня 1991 года, Концепцией охраны здоровья населения Российской Федерации на период до 2005 года, утвержденной Распоряжением Правительства Российской Федерации от 31 августа 2000 года N 1202-р, Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации "О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации" от 17 декабря 1997 года N 374, Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации "О введении в действие отраслевого стандарта "Порядок контроля за соблюдением требований нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении" от 31 января 2001 года N 18, Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда ОМС от 24 октября 1996 года N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации", Постановлением администрации Красноярского края "Об утверждении Программы государственных гарантий оказания населению Красноярского края бесплатной медицинской помощи", Методическими рекомендациями, утвержденными Федеральным фондом ОМС 12 мая 1999 года "Организация вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации".

1.2. Система вневедомственного контроля качества медицинской помощи является частью системы управления качеством и создается в целях защиты прав граждан на охрану здоровья и содействия органам государственного управления в решении задач по совершенствованию деятельности учреждений здравоохранения и рационального использования ресурсов здравоохранения, в том числе системы ОМС, на территории края.

1.3. Вневедомственный контроль за деятельностью учреждений здравоохранения различных форм собственности, а также лицами, занимающимися частной медицинской практикой, в рамках своей компетенции осуществляют:

органы лицензирования и аккредитации;

страховые медицинские организации (далее - СМО);

территориальные фонды обязательного медицинского страхования в случае выполнения ими функции страховщика (далее - ТФОМС);

страхователи;

исполнительные органы Фонда социального страхования края;

профессиональные медицинские ассоциации;

общества (ассоциации) защиты прав потребителей.

Отношения сторон строятся на принципах равноправия.

1.4. Объектом контроля является качество медицинской помощи, оказываемой лечебно - профилактическими учреждениями (далее - ЛПУ). В процессе контроля качества медицинских услуг, системы обеспечения качества медицинской помощи определяется степень их соответствия технологиям проведения, утвержденным отраслевыми руководящими документами, в том числе управлением здравоохранения администрации края (территориальным требованиям).

1.5. Целью контроля является соответствие фактических условий, объема и качества медицинских услуг Программе государственных гарантий оказания населению Красноярского края бесплатной медицинской помощи.

1.6. Основной задачей субъектов вневедомственного контроля качества медицинской помощи является организация в пределах своей компетенции медицинской и медико - экономической экспертизы с целью обеспечения права граждан (физические лица) на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадровых и материально - технических ресурсов здравоохранения и применения современных организационных и медицинских технологий и проверки эффективности использования ресурсов здравоохранения, а также финансовых средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) и социального страхования.

Вневедомственный контроль качества осуществляется по следующим направлениям:

анализ результатов оказания медицинской помощи населению и системы ее обеспечения;

подготовка рекомендаций по совершенствованию организации и повышению качества медицинской помощи, а также контроля за выполнением;

изучение удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью;

проверка выполнения договорных обязательств между страхователями и страховщиком;

соблюдение Инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан;

оценка возможностей учреждений здравоохранения гарантировать требуемый уровень качества медицинской помощи;

правильность применения тарифов и соответствие предъявляемых к оплате счетов выполненному объему медицинской помощи;

проверка выполнения обязательств по договору между ЛПУ и страховой медицинской организацией;

другие виды контроля, осуществляемые субъектами в пределах своей компетенции.

1.7. В ходе контроля определяются: улучшение технологии лечебно - диагностического процесса, а также снижение его себестоимости, формируются предложения по изменению категории соответствия вида деятельности (службы) и в целом ЛПУ, определенной при аккредитации медицинского учреждения, в случае выявления нарушений ЛПУ определяются суммы уменьшения оплаты за оказанную медицинскую помощь.

1.8. Общие понятия:

Качество медицинской помощи (далее по тексту - качество) - совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента (населения), его ожиданиям, в соответствии с отраслевыми требованиями.

Характеристика качества:

- адекватность

- доступность

- преемственность и непрерывность

- действенность

- результативность

- эффективность

- безопасность

- своевременность

- способность удовлетворить ожидания и потребности

- стабильность процесса и результата

- постоянное совершенствование и улучшение

Адекватность - применение мер, технологий и использование ресурсов, в качественном и количественном отношении достаточных для достижения желаемых целей.

Доступность - выявляется наличие или отсутствие требуемых видов медицинской помощи и услуг.

Преемственность и непрерывность - понятие, относящееся к функционированию системы здравоохранения, отражающее степень соблюдения координации медицинской помощи пациенту (медицинское вмешательство) между практикующими специалистами, организациями, а также на протяжении во времени. Иначе говоря, это обеспечение необходимого взаимодействия в процессе оздоровления пациентов.

Действенность, сила воздействия - степень, в которой медицинские вмешательства улучшают здоровье в строго контролируемых и наблюдаемых условиях.

Результативность - степень, в которой медицинские вмешательства (учитывая современный уровень знаний) улучшают здоровье в обычных практических условиях. Обстоятельства, которые определяют различие между обычными условиями оказания помощи и контролируемыми клиническими испытаниями, включают сопутствующие заболевания пациентов, вследствие чего невозможно точно предсказать, будет ли пациент придерживаться схемы лечения, а также различия в практике представителей медицинских услуг.

Оценка качества - определение соответствия оказанной медицинской помощи установленным на данный период стандартам, ожиданиям и потребностям отдельных пациентов и групп населения.

Обеспечение качества - виды деятельности и программы, имеющие целью удовлетворять имеющиеся или предполагаемые ожидания и потребности отдельных пациентов и групп населения с эффективным использованием ограниченных ресурсов.

Улучшение качества - достижение или процесс достижения нового уровня качества медицинской помощи, который превосходит предыдущие уровни качества.

Индикатор качества - показатель, который применяется для оценки качества медицинской помощи. (Индикаторы качества: рейтинги удовлетворенности пациентов медицинской помощью, количество жалоб пациентов на некачественно оказанную медицинскую помощь, доля случаев повторной госпитализации и др.).

Управление качеством - часть функций управления в целом, которые определяют и осуществляют политику в области качества. Управление основано на оценке потребностей и степени их удовлетворенности.

Система качества - сочетание ресурсов, организационной структуры и методик, которые необходимы для достижения качества.

Пациент - лицо, обратившееся в лечебное учреждение любой организационно - правовой формы и формы собственности за получением диагностической, лечебной, профилактической помощи.

Медицинская услуга - результат деятельности лечебно - профилактических учреждений или специалистов, направленный на удовлетворение нужд и потребностей населения в медицинской помощи.

Услугам присущи 4 характеристики: неосязаемость; непостоянство качества; несохраняемость; неотделимость от источника.

Права пациента - специфические права, производные от общих конституционных, гражданских, экономических, социальных прав человека и реализуемые при получении медицинской помощи и связанных с ней услуг или в связи с любым медицинским воздействием, осуществляемым в отношении граждан.

Гарантии прав пациента - предусмотренные законом, иными правовыми актами или договором обязательства по выполнению содержащихся в них норм и положений, обеспечивающих реализацию прав пациента при предоставлении медицинских и сервисных услуг.

Основанием для предъявления претензий и принятия управленческих решений является такое действие или бездействие медицинского работника, которое способствовало или могло способствовать:

- увеличению риска прогрессирования исходного заболевания;

- возникновению нового патологического процесса;

- неоптимальному использованию ресурсов медицины;

- неудовлетворенности пациента от взаимодействия с системой медицинской помощи.

2. Организация взаимодействия субъектов вневедомственной системы контроля качества медицинской помощи


2.1. Компетенция управления здравоохранения администрации края


2.1.1. Проведение государственной политики в области охраны здоровья населения, отработка системы управления качеством, включая контроль и обеспечение качества медицинской помощи.

2.1.2. Разработка и корректировка территориальной программы гарантированной медицинской помощи населению края, территориальных требований по определению категории соответствия медицинского учреждения и видов медицинской деятельности (службы) в ходе аккредитации медицинских учреждений, в т.ч. критериев эффективности работы службы.

2.1.3. Организация и осуществление контроля за качеством медицинской помощи в учреждениях и организациях здравоохранения о пределах своей компетентности. Руководство системой аккредитации медицинских учреждений.

2.1.4. Организация и проведение аттестации врачей и среднего медицинского персонала, лиц, оказывающих медицинскую помощь.

2.1.5. Осуществление интеграции с Красноярским региональным отделением Российской медицинской ассоциации, правлением ТФОМС, Красноярской ассоциацией страховых медицинских организаций и другими организациями, заинтересованными в совершенствовании медицинской помощи населению края.


2.2. Компетенция краевой комиссии по аккредитации медицинских учреждений


2.2.1. Контроль за соответствием медицинских услуг установленным отраслевым требованиям при:

- проведении экспертной оценки структуры учреждений, их оснащения медицинской техникой и оборудованием, обеспеченности медицинскими кадрами, использования современных медицинских технологий;

проведении экспертной оценки технологий лечебно - диагностического процесса;

оценке результатов деятельности лечебно - профилактических учреждений;

организации и осуществлении инспекционного контроля за соблюдением лечебно - профилактическими учреждениями отраслевых территориальных требований.

2.2.2. Определение и изменение категории соответствия медицинского учреждения по видам медицинской деятельности, на основе экспертного обследования.

2.2.3. Выдача сертификатов (с указанием категории соответствия) юридическим и физическим лицам.

2.2.4. Формирование краевой экспертной службы качества медицинской помощи и регистра экспертов.


2.3. Компетенция муниципальных органов управления здравоохранения


2.3.1. Проведение государственной политики в области охраны здоровья населения, включая контроль и обеспечение качества медицинской помощи.

2.3.2. Разработка, утверждение и контроль исполнения моделей конечных результатов деятельности (критерии эффективности работы) для учреждений здравоохранения, а также механизма, обеспечивающего экономическую заинтересованность в достижении нормативных показателей, характеризующих деятельность учреждений и качество оказания медицинской помощи.

2.3.3. Внедрение современных медицинских технологий в лечебно - профилактических учреждениях (по подчинению), способствующих повышению качества оказания медицинской помощи.

2.3.4. Отработка системы управления качеством медицинской помощи в подведомственных учреждениях.

2.3.5. Подготовка задания на предоставление муниципальных медицинских услуг (муниципального заказа).


2.4. Компетенция администрации лечебного учреждения


2.4.1. Оперативное управление работой учреждения с ориентацией на достижение установленных результатов деятельности (критериев эффективности работы) и создание безопасных условий для пациентов и персонала.

2.4.2. Разработка и утверждение положения о системе управления качеством медицинской помощи, с учетом специфики учреждения.

2.4.3. Анализ и оценка деятельности структурных подразделений.

2.4.4. Организация и проведение экспертизы исходов лечения.

2.4.5. Анализ причин нарушения организации и технологии лечебно - диагностического процесса, с отработкой мероприятий по их устранению и контролем исполнения.

2.4.6. Организация претензионно - исковой работы и обращения в судебные органы, в связи с нарушением договорных обязательств СМО об оплате по договорам о предоставлении медицинской помощи согласно Программе государственных гарантий оказания населению Красноярского края бесплатной медицинской помощи.

2.4.7. Информирование пациента о правах застрахованных, программе ОМС и ее гарантиях.

2.4.8. Осуществление защиты конкретного пациента путем полного и всестороннего рассмотрения его обращения и принятия по нему обоснованного решения.

2.4.9. Организация и проведение экспертной оценки качества и эффективности лечебно - диагностического процесса в случаях претензий и исков пациентов, СМО, ТФОМС в случаях оказания медицинской помощи гражданам, застрахованным в иных регионах РФ, и контроль за исполнением решений, принятых по результатам экспертизы.

2.4.10. Удовлетворение в добровольном порядке по соглашению сторон обоснованных претензий по возмещению материального вреда, причиненного здоровью или имуществу гражданина вследствие ненадлежащим образом оказанной медицинской и лекарственной помощи или неправомерного отказа в оказании медицинской помощи.


2.5. Компетенция территориального фонда обязательного медицинского страхования


2.5.1. Участие в разработке Программы государственных гарантий оказания населению Красноярского края бесплатной медицинской помощи.

2.5.2. Совместно с управлением здравоохранения администрации края разработка положения и создание межведомственной комиссии по разрешению споров между ЛПУ и СМО.

2.5.3. Участие в формировании краевого регистра экспертов.

2.5.4. Участие в работе согласительной комиссии системы ОМС.

2.5.5. Участие в разработке и утверждении тарифов на медицинские услуги.

2.5.6. Контроль целевого и рационального использования средств ОМС, тарифного соглашения и Порядка оплаты медицинской помощи в системе ОМС.

2.5.7. Обращение в Управление здравоохранения администрации края с официальным письменным заявлением о представлении в краевую комиссию по аккредитации медицинских учреждений предложений о приостановлении, прекращении действия сертификатов ЛПУ.

2.5.8. Обращение в краевую комиссию по аккредитации медицинских учреждений с предложением о понижении или повышении категории соответствия медицинского учреждения, в том числе по видам медицинской деятельности, на основе экспертного обследования эффективности системы обеспечения качества медицинской помощи.


2.6. Компетенция страховых медицинских организаций


2.6.1. Организация и осуществление в рамках заключенных договоров обязательного медицинского страхования контроля качества (в том числе условий, объема оказания медицинской помощи) штатными экспертами, а также путем привлечения внештатных, входящих в краевой регистр, экспертов на договорной основе или по договору с органом управления здравоохранения администрации края, региональным отделением Российской медицинской ассоциации.

2.6.2. Определение соответствия выставленных к оплате счетов за оказание медицинских услуг их истинному объему и качеству, с правом частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

2.6.3. Предъявление претензий, исков к лечебно - профилактическим учреждениям по возмещению вреда, причиненного застрахованным гражданам в связи с неисполнением договорных обязательств.

2.6.4. Информирование управления здравоохранения, краевой комиссии по аккредитации медицинских учреждений, территориального фонда обязательного медицинского страхования, лицензирующих органов о недостатках в деятельности ЛПУ, выявленных в ходе экспертной работы.

2.6.5. Участие в разработке нормативных документов, регламентирующих вопросы качества оказания медицинской помощи населению.

2.6.6. Участие в работе краевой комиссии по аккредитации медицинских учреждений, согласительной комиссии.

2.6.7. Обращение в Краевую комиссию по аккредитации медицинских учреждений, Лицензионную палату Красноярского края с заявлением о приостановлении, прекращении действия сертификата, лицензии ЛПУ в случаях, предусмотренных в п.2.5.8 настоящего Положения, а также ходатайство о переаккредитации профиля (службы) ЛПУ, о снижении категории при серьезных дефектах в работе служб и повышении категории соответствия при повышении качества медицинской помощи, отработке системы обеспечения качества.

2.6.8. Участие в разработке тарифов на медицинские услуги.

2.6.9. Обращение в краевую согласительную комиссию (ТФОМС, управление здравоохранения администрации Красноярского края) с ходатайством об исключении ЛПУ или отдельной службы (профиля) из списков субъектов ОМС.

2.6.10. Анализ эффективности системы ведомственного контроля качества, участие в разработке мероприятий по устранению нарушений организации и технологии лечебно - диагностического процесса.

2.6.11. Участие в формировании краевого регистра экспертов качества медицинской помощи в соответствии с утвержденным Положением.

2.7. Компетенция профессиональных медицинских ассоциаций

2.7.1. Организация экспертизы качества медицинской помощи, оказываемой гражданам лечебно - профилактическими учреждениями и лицами, занимающимися частной практикой, являющимися членами данной ассоциации.

2.7.2. Участие:

в разработке норм медицинской этики и решении вопросов, связанных с нарушением этих норм сторонами в ходе осуществления экспертной деятельности,

в разработке стандартов качества медицинской помощи, в разработке программ и критериев подготовки и повышения квалификации медицинских кадров,

в соглашениях по тарифам на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования,

в защите медицинских работников и медицинских учреждений при обращении последних в случаях несогласия по предъявленным санкциям субъектов внешней системы контроля качества,

в работе комиссий по аттестации врачей, аккредитации медицинских учреждений.

2.7.3. Участие в формировании регистра экспертов. Организует экспертизу качества медицинской помощи в отношении ЛПУ или физических лиц - членов ассоциации в конфликтных случаях.

2.7.4. Обращение о поощрении деятельности медицинских учреждений и отдельных специалистов при внедрении новых технологий в медицинских учреждениях и повышении категории соответствия при отработке системы обеспечения качества медицинской помощи.

2.7.5. Проведение мероприятий, направленных на повышение профессионального мастерства и престижа медицинских работников среди населения.


2.8. Компетенция общества (ассоциации) защиты прав потребителей


2.8.1. Изучение общественного мнения населения о качестве оказания медицинской помощи.

2.8.2. Информирование органов управления здравоохранения, страховых медицинских организаций, краевой комиссии по аккредитации медицинских учреждений о дефектах оказания медицинской помощи.

2.8.3. Защита прав пациентов путем представления и защиты их интересов в судебных и административных органах.


2.9. Компетенция исполнительных органов Красноярского регионального отделения фонда социального страхования


2.9.1. Осуществление контроля в пределах своей компетенции за качеством оказания медицинской помощи, за обоснованностью выдачи, продления, правильности оформления медицинских документов, подтверждающих временную нетрудоспособность граждан, в том числе:

- случаев временной нетрудоспособности с длительным пребыванием пациента на больничном листке;

- случаев, заканчивающихся выходом на инвалидность;

- случаев несвоевременного направления на медико - социальную экспертизу.

2.9.2. Предъявление акта медико - экономического контроля (приложение N 4) и предъявление претензии к соответствующему лечебно - профилактическому учреждению в случае выявления необоснованно выданных или необоснованно продленных документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан.

2.9.3. В случае несогласия лечебно - профилактического учреждения с погашением исполнительному органу Фонда социального страхования материального ущерба, выраженного в денежной форме, обращаться в судебные органы с исками к ЛПУ о возмещении материального ущерба.

2.9.4. Информирование управления здравоохранения администрации края о выявленных нарушениях порядка выдачи, продления и оформления листков нетрудоспособности медицинскими учреждениями края по материалам контроля.


2.10. Компетенция страхователя


2.10.1. Осуществление контроля за соблюдением условий договора медицинского страхования.

2.10.2. Получение необходимой информации об имеющихся на территории организациях, наделенных правом осуществления экспертизы качества медицинской помощи населению, и порядке их деятельности.

2.10.3. Получение от страховщиков информации о состоянии медицинской помощи застрахованным и мерах по ее совершенствованию.

2.10.4. Доведение до сведения застрахованных результатов экспертной оценки качества медицинской помощи и принятых мерах по ее улучшению.

3. Организация и порядок проведения вневедомственного контроля качества медицинской помощи


3.1. Субъекты вневедомственного контроля качества в случаях выявления дефектов в процессе оказания медицинской помощи по своей компетенции:

- четко формулируют вопросы, требующие решения при проведении медицинской экспертизы;

- организуют проведение дополнительной экспертизы;

- оценивают организацию и эффективность работы ведомственной системы контроля качества по критериям эффективности.

3.2. Для улучшения взаимодействия ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи субъекты вневедомственного контроля осуществляют запрос в клинико - экспертную комиссию лечебно - профилактического учреждения или соответствующего органа управления здравоохранения о результатах проведения ведомственной экспертизы и, в случае согласия с ним, имеют право применять соответствующие меры без проведения дополнительной экспертизы.

3.3. Вневедомственный контроль осуществляется в виде:

- предупредительного контроля, который осуществляется краевой комиссией по аккредитации медицинских учреждений;

- контроля результата с целью оценки качества выполненной услуги конкретному пациенту; целевого контроля (с привлечением внештатных экспертов);

- планового контроля со стороны страховой медицинской организации в соответствии с договором на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинской услуги) по медицинскому страхованию.

График планового контроля составляется с расчетом, чтобы в течение года каждое ЛПУ подвергалось плановому контролю не реже 1 раза в год.

3.4. Отдел по аккредитации медицинских учреждений, стандартизации и контролю качества медицинской помощи управления здравоохранения администрации края осуществляет мониторинг качества медицинских услуг по материалам экспертных работ субъектов вневедомственной системы контроля качества медицинской помощи на территории края в соответствии с утвержденным порядком.

3.5. Основные причины назначения вневедомственной медицинской экспертизы:

3.5.1. Для страховых медицинских организаций:

жалобы пациентов или страхователей на качество и культуру оказания медицинской помощи;

неблагоприятный исход заболевания, прямо связанный с недостатками в проведении медицинских мероприятий;

несоответствие представленных счетов на оплату медицинских услуг территориальным медико - экономическим стандартам или включение в счет медицинских услуг, не входящих в территориальную программу ОМС;

наличие многочисленных дефектов в оказании медицинской помощи у отдельных специалистов, учреждений;

несоответствие проведенного лечения диагнозу заболевания, повлиявшее на стоимость лечения.

3.5.2. Для исполнительных органов Фонда социального страхования:

представление к оплате документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, оформленных с нарушением установленного порядка;

несоответствие сроков временной нетрудоспособности и сроков направления на медико - социальную экспертизу.

3.5.3. Для управления здравоохранения администрации края:

необходимость проведения аккредитации юридических и физических лиц;

обеспечение контроля за выполнением технологических стандартов с проведением соответствующей экспертизы.

3.6. Представитель субъекта вневедомственного контроля обязан подтвердить свои полномочия руководству ЛПУ путем предъявления удостоверения.

В трехдневный срок по окончании работы эксперт обязан представить акт администрации ЛПУ.

Действия эксперта не должны противоречить медицинской этике и врачебной деонтологии.

3.7. Организации и учреждения, имеющие право на проведение вневедомственной медицинской экспертизы, обязаны:

осуществлять взаимодействие с органами и учреждениями здравоохранения по вопросам организации медицинской помощи населению;

организовывать в пределах компетенции разработку и выполнение собственных мероприятий по совершенствованию организации медицинской помощи населению и повышению ее качества, осуществлять контроль за их выполнением.

3.8. Организации и учреждения, имеющие право на проведение вневедомственной экспертизы, могут:

участвовать в разработке предложений по совершенствованию организации и повышению качества медицинской помощи населению и вносить их на рассмотрение компетентным органам;

содействовать подготовке и повышению квалификации кадров лечебно - профилактических учреждений;

получать от лечебно - профилактических учреждений сведения, необходимые для разрешения спорных случаев;

заключать договоры на проведение экспертизы с заинтересованными лицами, организациями и учреждениями;

организовывать совещания по вопросам совершенствования организации вневедомственного контроля качества медицинской помощи.

3.9. Порядок взаимодействия страховых медицинских организаций с лечебно - профилактическими учреждениями:

3.9.1. Формирование выборки осуществляется методом направленного отбора на основании анализа реестров, поступающих в страховые организации из стационаров, статистических данных, характеризующих качество лечения пациентов. При формировании выборки методом направленного отбора приоритетной экспертизе подлежат:

- летальные исходы,

- все виды ятрогений, в т.ч. септические осложнения после всех медицинских манипуляций (операций), внутрибольничные заражения (в т.ч. сывороточный гепатит, кишечные инфекции), постинъекционные абсцессы др.,

- случаи многократной госпитализации больных (более 3 раз) по поводу одного и того же заболевания в течение 1 года,

- случаи впервые выявленных онкологических заболеваний в далеко зашедшей стадии,

- случаи острых заболеваний, осложненные перитонитом, эмпиемой плевры, наблюдавшиеся врачом поликлиники (СМО),

- все виды послеродовых осложнений (матери и плода),

- эклампсии,

- случаи смертности на дому лиц в трудоспособном возрасте,

- случаи смерти детей на дому (кроме травм),

- случаи с УКЛ < 0,9,

- все случаи завышения стоимости медицинских услуг, указанных в разделе 6,

- все жалобы на качество медицинской помощи в ЛПУ.

На основании материалов, полученных методом направленного отбора и заключения экспертов по качеству медицинской помощи, аккредитованных в краевой системе здравоохранения в установленном порядке, страховые компании вправе уменьшать сумму оплаты или финансирования в счет уплаты услуги надлежащего качества.

3.9.2. При проведении плановой (периодической) оценки качества оказания медицинской помощи целесообразно использовать метод случайной выборки.

Необходимо учесть, что при использовании случайной выборки в установленном интервале оценок уровня качества от 0,1 до 0,9 с вероятностью ошибки до 5% следует считать достаточным 10 экспертиз, проведенных на основании законченных случаев лечения больных определенного профиля по конкретной нозологии.

3.9.3. Материалы плановой оценки качества медицинской помощи с полугодовой периодичностью передаются в управление здравоохранения администрации края и территориальные органы управления здравоохранения в соответствии с утвержденным управлением здравоохранения администрации края и ТФОМС Порядком.

Названные материалы могут быть дополнены результатами выборочного исследования, проведенного с использованием метода направленного отбора.

3.9.4. По результатам плановой или целевой экспертизы качества медицинской помощи, медико - экономической экспертизы качества медицинской помощи экспертом, на каждый случай с УКЛ < 0,9, составляется "Акт экспертной оценки качества медицинской помощи" и (или) "Акт медико - экономического контроля" (приложения NN 1-3), фиксирующие факт нарушения. Акт составляется в 2-х экземплярах, подписывается экспертом, зав. отделением и руководителем медицинского учреждения или лицом, уполномоченным руководителем медицинского учреждения.

При несогласии медицинского учреждения с результатами экспертизы качества медицинской помощи инициативной стороной оформляется протокол разногласий не позднее 10 дней с момента получения акта, который направляется в межведомственную комиссию. Споры между сторонами решаются в соответствии с Договором на предоставление лечебно - профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию.

4. Общие положения по определению уровня качества оказания медицинской помощи пациенту

4.1. Качество деятельности в целом и ее основных разделов оценивается экспертом количественно. Оптимальный уровень качества принят за 1,0.

4.2. Уровень качества оказания медицинской помощи пациенту - оценка, выраженная в цифровых данных от 0 до 1.

4.3. Под медико - экономическим стандартом (МЭС) следует понимать цену (тариф) определенного набора медицинских услуг, согласованную с профессиональной медицинской ассоциацией, СМО и ТФОМС и утвержденную на конкретный период времени на территории края в установленном порядке. МЭС не является медицинским стандартом и в основу медицинской экспертизы не берется.

4.4. Контроль результата деятельности ЛПУ или специалистов (медицинских услуг) осуществляют субъекты вневедомственного контроля.

Целью контроля результата является оценка качества выполнения медицинской услуги конкретному пациенту. В ходе экспертизы качества медицинской услуги оцениваются:

медицинская эффективность услуги;

экономическая эффективность;

соответствие выбранной медицинской технологии патологическому процессу, его тяжести и течению.

Под медицинской эффективностью понимается степень достижения поставленной цели. Медицинская эффективность тем выше, чем ближе медицинский работник по результатам лечения приближается к критериям и параметрам результативности лечения, заложенной в медицинском стандарте для данной патологии. В ходе контроля правомочно изучение мнения пациента о качестве предоставляемой медицинской услуги, поскольку мнение пациента является одной из составляющих понятия "качественная медицинская услуга".

4.5. Контроль качества медицинской помощи осуществляется методом экспертной оценки лечебно - диагностических мероприятий, наиболее приемлемый при рассмотрении конкретных ситуаций, нестандартных решений, плохо прогнозируемых исходов.

4.6. Экспертная оценка по видам медицинской деятельности проводится экспертами, входящими в территориальный регистр экспертов, формируемый отделом по аккредитации медицинских учреждений, стандартизации и контролю качества медицинской помощи управления здравоохранения администрации края при участии СМО, ТФОМС в соответствии с утвержденным Положением.

4.7. Технология оценки качества медицинской помощи в ЛПУ, в т.ч. по видам медицинской деятельности, проводится в соответствии с "Временным положением о системе управления качеством медицинской помощи в части ведомственного контроля на территории Красноярского края" (далее - Временное положение), утвержденным Приказом управления здравоохранения администрации края от 09.02.2001 N 99-орг.

4.8. Руководство ЛПУ обязано:

обеспечить доступ эксперту (в соответствии с удостоверением) к первичной медицинской документации (история болезни, амбулаторная карта, протокол вскрытия трупа, карта диспансерного наблюдения), учетно - отчетной документации и др., хранящейся в ЛПУ,

обеспечить условия для осмотра больного экспертом,

назначить представителя администрации учреждения для работы с экспертами,

предоставить первичные документы на пациента (по законченному случаю) по запросу в течении 3-х дней.

4.9. Руководство ЛПУ имеет право:

требовать и проверять подтверждение полномочий представителя субъекта системы вневедомственного контроля качества,

требовать рассмотрения экспертом дополнительных документов и обстоятельств, не учтенных при осуществлении контроля,

обжаловать результаты контроля в установленном порядке.

5. Порядок определения частичной или неполной оплаты счетов по результатам экспертизы


5.1. Взаимные обязательства медицинских учреждений и страховщиков, следствием которых является возможность частичной или полной неоплаты затрат по оказанию медицинских услуг, предусмотрены заключенным между ними договором на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.

Объем, гарантии качества и условия оказания медицинской помощи, принимаемые в качестве договорных обязательств медицинскими учреждениями, регламентируются:

- территориальной программой ОМС;

- материалами аккредитации и лицензией медицинского учреждения;

- директивами и инструктивно - методическими документами органов управления здравоохранения по вопросам организации медицинской помощи и гарантиям качества медицинской помощи;

- отраслевыми требованиями по оказанию медицинской помощи, утвержденными на территории;

- общепринятыми нормами клинической практики.

5.2. Уровень качества лечения (УКЛ) для 100% оплаты медицинской услуги на территории Красноярского края принят равным 0,9 - 1,0.

5.3. При выявлении несоответствия с ведомственной оценкой УКЛ/УКД (ниже 0,9) и определенной вневедомственной системой контроля качества определяется сумма, подлежащая удержанию путем уменьшения суммы оплаты реестров или финансирования, которая направляется в резерв оплаты медицинских услуг.

5.4. Перечень и размеры предъявляемых денежных сумм, уменьшающих оплату реестров и направляемых в резерв оплаты МУ, проводится в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.

5.5. Оценка исходов лечения проводится по законченным случаям, представленным на оплату, с использованием медико - экономических стандартов как контрольных показателей для оплаты услуг и анализа деятельности учреждения.

5.6. Все расчеты за медицинские услуги, в том числе расчеты за услуги ненадлежащего качества, производятся с лечебно - профилактическим учреждением.

Вопрос о персональной ответственности непосредственного исполнителя услуги решается руководством ЛПУ в соответствии с действующим законодательством и локальными нормативными актами ЛПУ.

5.7. Основанием для частичной или полной неоплаты медицинских услуг являются результаты плановой, целевой, очной экспертизы, подтвержденные "Актом экспертной оценки", "Актом проверки реестров по оплате медицинских услуг". Сроки удержания сумм с последующим уменьшением суммы оплаты или финансирования могут согласовываться с руководством ЛПУ, но не более чем на полгода.

6. Организация медико-экономического экспертного контроля


6.1. Медико - экономический контроль включает текущую экспертизу счетов - реестров, поступающих из медицинских учреждений, и плановую экспертизу первичных медицинских документов в лечебном учреждении по результатам текущего контроля счетов - реестров.

6.2. Текущему контролю подлежат все реестры (сплошным методом в ручном или автоматизированном варианте) с целью определения:

правильности оформления счетов;

идентификации принадлежности застрахованных пациентов к данному плательщику и страховой медицинской организации;

правильности кодирования медицинских услуг и их соответствия территориальной программе ОМС;

обоснованности применения в счетах тарифов и правильности расчетов стоимости медицинских услуг;

обоснованности включения в оплату сопутствующих заболеваний, дополнительных услуг;

отклонения срока пребывания от норматива (МЭСа);

обоснованности госпитализации на дорогостоящую, высокоспециализированную койку;

нарушения установленного порядка предъявления к оплате счетов - реестров;

неправомерного взимания платы за медицинскую помощь с застрахованных;

соответствия медицинских услуг лицензированным видам деятельности в разрезе структурных подразделений;

соответствия примененного тарифа уровню ЛПУ.

6.3. Медико - экономическая экспертиза основывается на утвержденных тарифах на медицинские услуги, Положении о порядке оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Положением.

6.4. Автоматизированный контроль счетов - реестров предусматривает проверку полноты и логики заполнения всех разделов информационного документа (счета - реестра) в соответствии с Порядком информационного обмена в системе ОМС Красноярского края.

6.5. Счета - реестры, оформление которых не отвечает заданным требованиям автоматизированного контроля, автоматически отсеиваются, не попадая в последующие технологические этапы обработки информации.

При выявленных нарушениях в счетах - реестрах формируется программа плановой медико - экономической экспертизы и медицинской экспертизы качества.

6.6. Плановая медико - экономическая экспертиза определяет:

- соответствие оказанных услуг территориальной программе ОМС;

- соответствие сроков пребывания в стационаре, указанных в реестре, и срока, указанного в истории болезни;

- правильность кодирования медицинских услуг;

- случаи дублирования койко - дней при переводе больных в другие отделения;

- случаи дублирования параклинических исследований;

- соответствие оказываемых медицинских услуг сертификату, выданному лечебному учреждению;

- необоснованное завышение сроков пребывания в стационаре ("искусственная подгонка" к срокам госпитализации);

- соответствие примененного тарифа уровню ЛПУ.

6.7. На каждый случай плановой медико - экономической экспертизы, при наличии нарушений, оформляется акт (приложение N 1) и согласуется с руководителем ЛПУ. Акт составляется в 2-х экземплярах. Один остается в ЛПУ, второй - в СМО. Акты подлежат хранению в течение 3-х лет.

6.8. Согласованный акт является основанием для СМО удержать суммы в счет уменьшения оплаты реестров или финансирования. Сроки уменьшения суммы оплаты на основании результатов вневедомственной экспертизы согласовываются с администрацией МУ и вычитываются из сумм, подлежащих оплате в следующем за контрольным периодом месяце, с одновременным направлением уведомления СМО в медицинские учреждения.

6.9. Медико - экономическому контролю в обязательном порядке подлежат все экспертные случаи, определенные настоящим Положением (п.п.6.2, 6.5).

Приложение N 1. Акт медико-экономического контроля оказания стационарной и стационарозамещающей медицинской помощи


Приложение N 1

   
                                 


1. Дата экспертизы __________

2. ЛПУ __________________________

3. Вид экспертизы (плановая, внеплановая, метаэкспертиза)

Отделение _______________________

4. N истории болезни,

5. Эксперт __________________

а/карты __________________________


6. Больной (Ф.И.О., дата рождения)

__________________________________


7. Код МЭСа и МКБ основного заболевания __________________________

Код МЭСа и МКБ сопутствующего заболевания _____________________

8. Сумма по счету, выставленному МУ за оказанную услугу __________

9. Срок лечения: 9.1. План _________ 9.2. Факт по и/б ____________

с ______ по _____________________ по реестру _____________________
(дата)

   

Структура дефектов и коды


1. Организационные

Госпитализация: плановая, (кем направлен, без направления), экстренная

1.1. Абсолютно необоснованная (не соблюдены условия Классификатора
медицинских услуг) ___________________________________________ руб.

1.2. Относительно необоснованная (на высокоспециализированную койку,
дневной стационар, без направления АПУ прикрепления) ________ руб.

1.3. Повторная по вине медицинского учреждения (осложнения) ______
_____________________________________________________________ руб.

1 4. Отсутствие карты дефектов оказания медицинской помощи на
догоспитальном этапе ________________________________________ руб.

1.5. Сокрытие случая оказания медицинской помощи ненадлежащего
качества ____________________________________________________ руб.

2. Экономические

2.1. Завышение сроков госпитализации ________________________ руб.

2.2. Завышение тарифа (по категории, арифметическая ошибка)_______
_____________________________________________________________ руб.

2.3. Взимание денежных средств за услуги, предусмотренные
Программой ОМС ______________________________________________ руб.

2.4. Неоказанные медицинские услуги _________________________ руб.

2.5. Нарушение порядка оплаты _______________________________ руб.

2.6. Несоответствие койко - дней по реестру и истории болезни ____
_____________________________________________________________ руб.

2.7. Сопутствующие заболевания (вне обострения, не требующие
дополнительных методов диагностики) _________________________ руб.

2.8. Дублирование койко - дней, параклинических исследований для
плановых больных ____________________________________________ руб.

2.9. Медицинская услуга не соответствует Классификатору
медицинских услуг по условиям госпитализации (неверное
кодирование) ________________________________________________ руб.

2.10. Медицинская услуга, оплачиваемая из бюджета ___________ руб.

2.11. Медицинская услуга, оказанная в хозрасчетном отделении _____
_____________________________________________________________ руб.

3. Технологические (медицинские)

3.1. Несоответствие УКЛ медицинского учреждения и по реестру _____
_____________________________________________________________ руб.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ______________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

__________________________________

Итого _______________________________________________________ руб.

Предписание ЛПУ, сроки

(СМО, ТФОМС) _____________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

__________________________________

   

Врач - эксперт СМО (ТФОМС)______

ОЗНАКОМЛЕН:

" __ "__________________ 200_ г.

Зав. отделением (эксперт МУ)

_______________________________

Экономист ____________________

Главный врач (нач. мед) _______

" __ "__________________ 200_ г.

" __ "__________________ 200_ г.

   
   

Приложение N 2. Акт медико-экономического контроля оказания медицинской помощи в АПУ

Приложение N 2

   
                                 

   

1. Дата экспертизы __________

5.

АПУ____________________________

2. Вид экспертизы (плановая, внепланов.)

6.

Отделение (вид деят-ти) _______

7.

N амб. карты (карты)___________

3. СМО ______________________

8.

Больной (Ф.И.О., дата рождения)

4. Эксперт __________________

9.

Количество экспертиз __________


   

Структура нарушений и коды


1. Организационные

1.1. Отсутствие документации, подтверждающей оказание услуги _____
_____________________________________________________________ руб.

1.2. Отсутствие документации в случае проведения экспертизы качества медицинской
помощи _________________________________ руб.


1.3. Представление недостоверной медицинской документации ________
_____________________________________________________________ руб.

1.4. Ненадлежащая организация ведомственного контроля (отсутствие
утвержденных приказов, организационных технологий качества по
видам деятельности и категории работающих, отсутствие организации
учета случаев госпитализации по АПУ и видам деятельности) ________
_____________________________________________________________ руб.

1.5. Сокрытие результатов ведомственного контроля качества медицинской помощи
__________________________________________ руб.

1.6. Необоснованный отказ в оказании медицинской помощи (отсутствие
полиса, прописки, "прикрепления"), направлении на этап оказания
квалифицированной медицинской помощи _______________ руб.

2. Экономические

2.1. Направление на госпитализацию больных, не требующих
круглосуточного наблюдения, дневного пребывания _____________ руб.

2.2. Незаполнение "Карты дефектов" на стационар, стационарозамещающие
технологии _____________________________ руб.

2.3. Взимание платы с застрахованного за медицинские услуги,
входящие в Программу ОМС ____________________________________ руб.

2.4. Грубые дефекты оформления документации, влияющие на оценку
состояния и лечения _________________________________________ руб.

3. Технологические (медицинские)

3.1. Госпитализация больного вследствие неадекватного лечения на
амбулаторном этапе (снижение УКЛ) ___________________________ руб.

3.2. Неадекватное возможностям ЛПУ обследование больного во время
подготовки на плановую госпитализацию _______________________ руб.

3.3. Неоказание экстренной помощи в АПУ, явившееся причиной
осложнения __________________________________________________ руб.

3.4. Пропущенные на амбулаторном этапе случаи острых состояний, угрожающие
жизни больного (ОИМ, ОНМК, комы различной этиологии, "острый" живот и т.д.)
______________________________________ руб.


Заключение _______________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

__________________________________


Итого _______________________________________________________ руб.

Предписание ЛПУ, сроки (СМО, ТФОМС) ____________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

__________________________________

Врач - эксперт СМО (ТФОМС) _____

ОЗНАКОМЛЕН:

" __ "__________________ 200_ г.

Зав. отделением (эксперт МУ)


_______________________________

Экономист _____________________

Главный врач (нач. мед) _______

" __ "__________________ 200_ г.

" __ "__________________ 200_ г.

   
                                                       

Приложение N 3. Акт экспертной оценки качества лечения

Приложение N 3


   


Тип выборки (случайная, целенаправленная) ________________________

с освидетельствованием больного __________________________________

без освидетельствования больного _________________________________

1.

Дата экспертизы

4. ЛПУ __________________________

2.

Эксперт

Отделение (вид дея-ти)___________

3.

СМО

5. N истории болезни, а/карты ______


6. Больной (Ф.И.О., дата рождения) _______________________________

7. Плановый, экстренный, социальные показания, кем направлен _____

_________________________________________________________________

8. Код МЭС и МКБ основного заболевания ___________________________

Код МЭС и МКБ сопутствующего заболевания _________________________

9. Срок лечения: план. ________ 8.2. Факт по и/б _________________

(количество посещений)

по реестру ________________ %

9. Нетрудоспособность (сроки) ___________________________________

(б/л выдан необоснованно, продлен необоснованно, единолично
продлен свыше 30 дней)


10. УКЛ (УКД) результат оценки экспертом ЛПУ _____________________

_________________________________________________________________

1. Медицинская услуга лицензирована

1. Да


2. Нет

2. Госпитализация

1. Обоснованная


2. Необоснованная



3. Без направления АПУ
прикрепления


4. На непрофильную койку




5. Повторная, в связи с
ненадлежащим качеством
выполнения первичной услуги

3. Выписка

1. Своевременная



2. Преждевременная (менее
60 - 50%)



3. Необоснованно задержана
(дней)

4. Выполнение объема обследования

1. ________________________

ОДМ = 0,5 (весовой индекс)

(от 0 до 1)

ОДМ = 1

2. Дефекты код ____________

(для сложной диагностики)

___________________________



3. Дублирование
исследований ______________


___________________________

5. Выполнение лечебных,
реабилитационных, профилактических
и оздоровительных мероприятий

1. ________________________

ОЛМ = 0,4

(от 0 до 1)

ОЛМ = 0,3

2. Дефекты код ____________

(для случая сложной диагностики)

___________________________

6. Оценка диагноза

1. ________________________

ОД = 0,1

(от 0 до 1)

ОД = 0,7

2. Дефекты код ____________

(для случая сложной диагностики)

___________________________

7. Оценка конечного результата
(качества, диагностики, лечения,
диспансеризации, реабилитации)

1. ________________________

ОК = 1

(от 0 до 1)


2. Дефекты код ____________


___________________________

8. Наличие осложнений в течении заболеваний

1. Есть

2. Нет

9. Осложнения обусловлены



1. Наличием отягощающих
факторов (возраст,
аллергия, сопутствующие
заболевания)



2. Неквалифицированной
диагностикой



3. Неквалифицированным
лечением





4. Недостатками в
организации работы
подразделений, служб,
администрации



5. Нарушением санит. -
эпидемиологического режима





6. Несвоевременным
направлением в
специализированное
отделение

10. Летальный исход обусловлен

1. Условно предотвратимыми
причинами



2. Предотвратимыми
причинами






3. Расхождением клинического
и патологоанатомического
диагнозов.
Третья категория по
Смолянинову

11. Запущенный случай (онко, туберкулез и др.)

1. Да

2. Нет



12. Диагноз, выставленный экспертом

МКБ основного заболевания ________________________________________

МКБ сопутствующего заболевания ___________________________________

УКЛ (УКД) =

0,5 ОДМ + 0,1 ОД + 0,4 ОЛМ + ОК

2

   

            

УКЛ =

ОДМ + 0,7 ОД + 0,3 ОЛМ

2

(для случая сложной диагностики)

      

14. Заключение эксперта __________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Врач-эксперт__________________

ОЗНАКОМЛЕН

" __ " _________________ 200_ г.

Зав. отделением (эксперт МУ) __


_______________________________


" __ " ________________ 200_ г.


Главный врач МУ _______________

" __ " ________________ 200_ г.



Обоснование МУ несогласия с экспертом: ___________________________

_________________________________________________________________


Структура дефектов и коды

1. Организационные

1.1. Нелицензированная медицинская услуга ___________________ руб.

1.2. Необоснованная госпитализация (медицинская услуга, оказанная не
в соответствии с Классификатором медицинских услуг, не требует
круглосуточного наблюдения, без направления АПУ прикрепления,
на непрофильную койку) _________________________________________ руб.

1.3. Несоответствие УКЛ МУ и эксперта _______________________ руб.
(недостаточная организация ведомственного контроля)

2. Экономические

2.1. Социальная помощь ______________________________________ руб.

2.2. Дублирование исследований ______________________________ руб.

2.3. Не соответствует Классификатору медицинских услуг ___________
_____________________________________________________________ руб.

2.4. Завышение сроков госпитализации ________________________ руб.

2.5. Неверное кодирование по тяжести ________________________ руб.

2.6. Неверный тариф _________________________________________ руб.

3. Технологические (медицинские)

3.1. Дефекты обследования ___________________________________ руб.

3.2. Дефекты лечения ________________________________________ руб.

3.3. Осложнения, ятрогении __________________________________ руб.

3.4. Летальный исход ________________________________________ руб.

3.5. Повторная госпитализация в связи с ненадлежащим качеством
выполнения первичной медицинской помощи _____________________ руб.


Экономист СМО (ФОМС) __________ Врач - эксперт СМО (ФОМС) ________

" __ " ________________ 200_ г. " __ " ___________________ 200_ г.

Приложение N 4. Акт медико-экономического контроля врача-эксперта КРО ФСС РФ


Приложение N 4


" __ " _____________ 200_ г.

Дата проведения экспертизы __________________

Населенный пункт ____________________________

Наименование ЛПУ ____________________________

Врач - эксперт ______________________________

N

Ф.И.О.
больного,

N листка
нетрудоспособности

Срок временной
нетрудоспособности

Диагноз

Выявленные
нарушения

Кол-во
рабочих

Размер
дневного

Сумма
экономического







возраст

















основной





сопутствующий











дней по
б/л,
выданных и
продленных
с
нарушением

пособия





ущерба





1.










2.










3.










4.










5.










Врач - эксперт КРО ФСС РФ

Главный врач _______________________

_________________________

Зам. главного врача по КЭР _________

Об утверждении Положения о вневедомственной системе контроля качества медицинской помощи на территории Красноярского края

Название документа: Об утверждении Положения о вневедомственной системе контроля качества медицинской помощи на территории Красноярского края

Номер документа: 394-орг

208

Вид документа: Приказ Министерства здравоохранения Красноярского края

Приказ Красноярского краевого Фонда обязательного медицинского страхования

Принявший орган: Министерство здравоохранения Красноярского края

Красноярский краевой Фонд обязательного медицинского страхования

Статус: Недействующий

Дата принятия: 13 сентября 2002

Дата начала действия: 13 сентября 2002