4.1. АОФОМС финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора Амурского областного фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией.
Финансирование обязательного медицинского страхования, проводимого страховыми медицинскими организациями, осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, утверждаемым правлением АОФОМС в соответствии с Порядком определения подушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющимся приложением 1 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденному Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 05.04.2001 N 1518/21-1 по согласованию с Минздравом России от 06.04.2001 N 2510/3586-01-34 и Минфином России от 27.04.2001 N 12-03-14, зарегистрированному Министерством юстиции Российской Федерации 20.06.2001 N 2756.
АОФОМС доводит до сведения страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.
4.2. Договор АОФОМС со страховой медицинской организацией заключается на основе Типового договора (Приложение N 1 к настоящим Правилам) и регулирует взаимоотношения АОФОМС и страховой медицинской организации.
АОФОМС не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней:
заключенных договоров обязательного медицинского страхования неработающих граждан, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы ОМС в полном объеме;
заключенных договоров с медицинскими учреждениями и заключенных договоров с фармацевтическими организациями, обеспечивающими надлежащие полноту и качество предоставления необходимых лекарственных средств в соответствии с Перечнем лекарственных средств. (Абзацы 2-4 в редакции Постановления губернатора области от 04 февраля 2005 года N 55. - См. Предыдущую редакцию)
4.3. При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках Программы ОМС она обращается в АОФОМС за субвенциями в установленном порядке.
При установлении объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи АОФОМС выделяет страховой медицинской организации субвенцию.
4.4. Страховые медицинские организации, осуществляющие Обязательное медицинское страхование, отвечают перед АОФОМС за соблюдение Правил обязательного медицинского страхования населения Амурской области и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от АОФОМС, сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию АОФОМС.
Формы статистической отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются в установленном порядке.
(Абзац 3 исключен Постановлением губернатора области от 04 февраля 2005 года N 55. - См. Предыдущую редакцию)
4.5. АОФОМС обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее.
Средства перечисляются АОФОМС на застрахованных лиц, при условии уплаты страхователем единого социального налога (взноса), единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности в частях, зачисляемых в АОФОМС, а также уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан.
Перечисление осуществляется за счет средств, поступивших в предыдущем месяце.
В случае неуплаты страхователями взносов на обязательное медицинское страхование АОФОМС перечисляет страховой медицинской организации средства обязательного медицинского страхования по дифференцированным подушевым нормативам за счет собственных резервов в течение одного месяца. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным, в полном объеме за счет имеющихся средств по обязательному медицинскому страхованию.
За просрочку перечисления АОФОМС страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) Амурский областной фонд обязательного медицинского страхования несет ответственность перед страховой медицинской организацией в соответствии с договором.
4.6. Полученные от АОФОМС по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018, используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, в том числе и фонда оплаты труда по нормативам, определяемым Порядком формирования и использования финансовых резервов и расходов на ведение дела страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование на территории Амурской области, утверждаемым правлением АОФОМС с учетом рекомендаций ФОМС. (Абзац в редакции Постановления губернатора области от 13 июля 2007 года N 417. - См. Предыдущую редакцию)
Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме Программы ОМС страховая медицинская организация образует из полученных от АОФОМС средств в порядке и на условиях, установленных правлением АОФОМС, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию. (Абзац в редакции Постановления губернатора области от 04 февраля 2005 года N 55. - См. Предыдущую редакцию)
4.7. Правление АОФОМС утверждает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования, и порядок их использования.
4.8. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора АОФОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает АОФОМС средства, предназначенные . для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий.
Возврат средств резервов страховой медицинской организацией не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора АОФОМС со страховой медицинской организацией.
4.9. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования согласно действующему законодательству Российской Федерации.
4.10. АОФОМС осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями.
4.11. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией АОФОМС вправе расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.
4.12. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан взаимоотношения между АОФОМС и страховой медицинской организацией осуществляются на основании Типового договора согласно приложению к настоящим Правилам, в соответствии с которым страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи. (В редакции Постановления губернатора области от 13 июля 2007 года N 417. - См. Предыдущую редакцию)
4.12.1. АОФОМС в пределах выделенных средств финансирует страховую медицинскую организацию, осуществляющую страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии с информацией, содержащейся в региональном сегменте федерального регистра лиц, имеющих на право на государственную социальную помощь (далее - региональный сегмент федерального регистра).
4.12.2. Полученные от АОФОМС средства на обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан страховая медицинская организация использует на оплату обеспечения необходимыми лекарственными средствами, на формирование запасного резерва и на оплату расходов на ведение дела по обеспечению необходимыми лекарственными средствами по установленным нормативам.