ГУБЕРНАТОР АМУРСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 20 апреля 2004 года N 200
О Правилах обязательного медицинского страхования населения Амурской области
(с изменениями на 29 ноября 2010 года)
____________________________________________________
Утратил силу на основании
постановления губернатора Амурской области
от 23 марта 2011 года N 90
____________________________________________________
__________________________________________________________________________
Документ с изменениями и дополнениями внесенными:
постановлением губернатора Амурской области от 04 февраля 2005 года N 55;
постановлением губернатора Амурской области от 13 июля 2007 года N 417;
постановлением губернатора Амурской области от 29 октября 2007 года N 613 (отменен постановлением от 16.11.2007 N 634);
постановлением губернатора Амурской области от 16 ноября 2007 года N 634 (В ред. постановления от 26.01.2009 N 18);
постановлением губернатора Амурской области от 29 ноября 2010 года N 454.
__________________________________________________________________________
В целях приведения нормативных документов по обязательному медицинскому страхованию населения Амурской области в соответствие с Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными ФОМС от 03.10.2003 N 3856/30-3/и, зарегистрированными Министерством юстиции Российской Федерации 24.12.2003 N 5359
постановляю:
1. Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинского страхования населения Амурской области.
2. Считать утратившими силу постановления Главы Администрации области от 19.10.94 N 904, от 06.03.95 N 109.
Л.В. Коротков
УТВЕРЖДЕНЫ
постановлением губернатора Амурской области
от 20 апреля 2004 года N 200
Правила обязательного медицинского страхования населения Амурской области
I. Общие положения
1.1. Правила обязательного медицинского страхования населения Амурской области разработаны на основании Закона Российской Федерации от 28.06.91 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 04.07.91, N 27, ст. 920); в соответствии с Федеральным законом от 16.07.99 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" (Собрание законодательства Российской Федерации, 19.07.99, N 29, ст. 3686), Федеральным законом от 17.07.99 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 19.07.99, N 29, ст. 3699), Законом Российской Федерации от 27.11.92 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" с изменениями и дополнениями (Ведомости Совета народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 14.10.93, N 2, ст. 56\ Российская газета, 04.01.98, N 1; Собрание законодательства Российской Федерации, 22.11.99, N 47, ст. 5622; Собрание законодательства Российской Федерации, 25.03.2002, N 12, ст. 1093; Собрание законодательства Российской Федерации, 06.05.2002, N 18, ст. 1721; Собрание законодательства Российской Федерации, 15.12.2003, N 18, ст. 4855; Собрание законодательства Российской Федерации, 26.07.2004, N 30, ст. 3085), другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан. (в редакции Постановления губернатора области от 04 февраля 2005 года N 55. - См. Предыдущую редакцию)
1.2. Населению Амурской области в соответствии с законодательством гарантируются предоставление медицинской и лекарственной помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории области Территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Программа ОМС). (Абзац в редакции Постановления губернатора области от 13 июля 2007 года N 417. - См. Предыдущую редакцию)
В рамках Программы ОМС предоставляется дополнительная бесплатная медицинская помощь, включающая обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами в соответствии с главой 2 Федерального закона от 17.07.99 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи". (Абзац в редакции Постановления губернатора области от 13 июля 2007 года N 417. - См. Предыдущую редакцию)
Программа ОМС является составной частью Территориальной программы государственных гарантий оказания населению Амурской области бесплатной медицинской помощи, утверждаемой Амурским областным Советом народных депутатов.
Программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.
Отдельные категории граждан имеют право в соответствии с Федеральным законом от 17.07.99 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" на дополнительную бесплатную медицинскую помощь по территориальной программе государственных гарантий оказания населению Амурской области бесплатной медицинской помощи, предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера) (далее - необходимые лекарственные средства) при оказании амбулаторной помощи в соответствии с Перечнем лекарственных средств, утверждаемым федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим выработку государственной политики и нормативное правовое регулирование в сфере здравоохранения и социального развития. (Абзац дополнен Постановлением губернатора области от 04 февраля 2005 года N 55)
1.3. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.
1.4. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивают Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и Амурский областной фонд обязательного медицинского страхования.
II. Взаимоотношения Амурского областного фонда
обязательного медицинского страхования со страхователями
2.1. Амурский областной фонд обязательного медицинского страхования (далее - АОФОМС) осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением об Амурском областном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным решением Амурского областного Совета народных депутатов от 26.03.96 N 521 (в ред. постановления Амурского областного Совета народных депутатов от 30.11.2001 N 8/374).
2.2. При обязательном медицинском страховании страхователем для неработающих граждан области является Правительство области в лице уполномоченного органа.
Взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения области уплачиваются в АОФОМС уполномоченным органом Правительства области за счет средств областного бюджета. (Пункт 2.2 в редакции Постановления губернатора области от 16 ноября 2007 года N 634. - См. Предыдущую редакцию)
2.3. Страхователями для работающих граждан являются организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования. (В редакции Постановления губернатора области от 13 июля 2007 года N 417. - См. Предыдущую редакцию)
2.4. АОФОМС осуществляет регистрацию страхователей по обязательному медицинскому страхованию в порядке, устанавливаемом законодательством Российской Федерации.
2.5. При предоставлении отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств страхование обеспечивает АОФОМС. (Пункт дополнен Постановлением губернатора области от 04 февраля 2005 года N 55)
III. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации
3.1. В соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018, страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами со всеми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации от 27.11.92 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" и осуществляющие свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе в соответствии с законодательством Российской Федерации. (В редакции Постановления губернатора области от 04 февраля 2005 года N 55. - См. Предыдущую редакцию)
Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, регулирующим отношения по обязательному медицинскому страхованию.
3.2. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации при обязательном медицинском страховании осуществляются на основании договора обязательного медицинского страхования граждан.
Формы типовых договоров обязательного медицинского страхования работающих и неработающих граждан утверждены постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР".
3.3. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.
3.4. Максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.
IV. Взаимоотношения Амурского областного фонда
обязательного медицинского страхования и
страховых медицинских организаций
4.1. АОФОМС финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора Амурского областного фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией.
Финансирование обязательного медицинского страхования, проводимого страховыми медицинскими организациями, осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, утверждаемым правлением АОФОМС в соответствии с Порядком определения подушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющимся приложением 1 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденному Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 05.04.2001 N 1518/21-1 по согласованию с Минздравом России от 06.04.2001 N 2510/3586-01-34 и Минфином России от 27.04.2001 N 12-03-14, зарегистрированному Министерством юстиции Российской Федерации 20.06.2001 N 2756.
АОФОМС доводит до сведения страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.
4.2. Договор АОФОМС со страховой медицинской организацией заключается на основе Типового договора (Приложение N 1 к настоящим Правилам) и регулирует взаимоотношения АОФОМС и страховой медицинской организации.
АОФОМС не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней:
заключенных договоров обязательного медицинского страхования неработающих граждан, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы ОМС в полном объеме;
заключенных договоров с медицинскими учреждениями и заключенных договоров с фармацевтическими организациями, обеспечивающими надлежащие полноту и качество предоставления необходимых лекарственных средств в соответствии с Перечнем лекарственных средств. (Абзацы 2-4 в редакции Постановления губернатора области от 04 февраля 2005 года N 55. - См. Предыдущую редакцию)
4.3. При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках Программы ОМС она обращается в АОФОМС за субвенциями в установленном порядке.
При установлении объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи АОФОМС выделяет страховой медицинской организации субвенцию.
4.4. Страховые медицинские организации, осуществляющие Обязательное медицинское страхование, отвечают перед АОФОМС за соблюдение Правил обязательного медицинского страхования населения Амурской области и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от АОФОМС, сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию АОФОМС.
Формы статистической отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются в установленном порядке.
(Абзац 3 исключен Постановлением губернатора области от 04 февраля 2005 года N 55. - См. Предыдущую редакцию)
4.5. АОФОМС обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее.
Средства перечисляются АОФОМС на застрахованных лиц, при условии уплаты страхователем единого социального налога (взноса), единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности в частях, зачисляемых в АОФОМС, а также уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан.
Перечисление осуществляется за счет средств, поступивших в предыдущем месяце.
В случае неуплаты страхователями взносов на обязательное медицинское страхование АОФОМС перечисляет страховой медицинской организации средства обязательного медицинского страхования по дифференцированным подушевым нормативам за счет собственных резервов в течение одного месяца. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным, в полном объеме за счет имеющихся средств по обязательному медицинскому страхованию.
За просрочку перечисления АОФОМС страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) Амурский областной фонд обязательного медицинского страхования несет ответственность перед страховой медицинской организацией в соответствии с договором.
4.6. Полученные от АОФОМС по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018, используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, в том числе и фонда оплаты труда по нормативам, определяемым Порядком формирования и использования финансовых резервов и расходов на ведение дела страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование на территории Амурской области, утверждаемым правлением АОФОМС с учетом рекомендаций ФОМС. (Абзац в редакции Постановления губернатора области от 13 июля 2007 года N 417. - См. Предыдущую редакцию)
Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме Программы ОМС страховая медицинская организация образует из полученных от АОФОМС средств в порядке и на условиях, установленных правлением АОФОМС, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию. (Абзац в редакции Постановления губернатора области от 04 февраля 2005 года N 55. - См. Предыдущую редакцию)
4.7. Правление АОФОМС утверждает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования, и порядок их использования.
4.8. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора АОФОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает АОФОМС средства, предназначенные . для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий.
