(Приложение в редакции, введенной в действие с 29.12.12 приказом Государственного комитета Псковской области по экономическому развитию, промышленности и торговле от 12.12.2012 N 1433)
Председателю Государственного комитета Псковской области
по экономическому развитию, промышленности и торговле
180000, г. Псков, ул. Некрасова, д. 23
Заявление о предоставлении лицензии
Заявитель _____________________________________________________________________________
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
место жительства
_______________________________________________________________________________________
(адрес места жительства с указанием почтового индекса)
______________________________________________________________________________________
почтовый адрес ________________________________________________________________________
вид документа, удостоверяющего личность, ________________________________________________
серия ______________ N _____________________, выданный “______” _______________________г.
______________________________________________________________________________________
(кем выдан)
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
______________________________________________________________________________________
государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
ГРНИП | |||||||||||||||||||||||
свидетельство серия | N | выдано “ | ” | г. | |||||||||||||||||||
_______________________________________________________________________________________
(наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
идентификационный номер налогоплательщика
ИНН | |||||||||||||||||||||||
свидетельство серия | N | выдано “ | ” | г. | |||||||||||||||||||