(Приложение в редакции, введенной в действие с 29.12.12 приказом Государственного комитета Псковской области по экономическому развитию, промышленности и торговле от 12.12.2012 N 1433)
Председателю Государственного комитета Псковской области
по экономическому развитию, промышленности и торговле
180000, г. Псков, ул. Некрасова, д. 23
Заявление о предоставлении дубликата лицензии
Заявитель _______________________________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное
________________________________________________________________________________________________________
наименование, и организационно-правовая форма юридического лица в соответствии с учредительными документами)
место нахождения ________________________________________________________________________________________
(адрес места нахождения в соответствии с документами о государственной регистрации
(учредительными документами) с указанием почтового индекса)
почтовый адрес _________________________________________________________________________________________
государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
ГРН | |||||||||||||||||||||
свидетельство серия | N | выдано “ | ” | г. | |||||||||||||||||
______________________________________________________________________________
(наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
идентификационный номер налогоплательщика
ИНН | |||||||||||||||||||
свидетельство серия | N | выдано “ | ” | г. | |||||||||||||||
_________________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
телефон: | факс: | e-mail: |