МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ

ПРИКАЗ

29 марта 2011 года № 101

Об утверждении стандарта ведения карты стационарного больного, медицинской карты
амбулаторного больного, истории развития ребенка

_____________________________________________________________
Утратил силу с 16 марта 2012 года на основании приказа Министерства
здравоохранения Забайкальского края от 05 марта 2012 года № 132
_____________________________________________________________
(с изменениями на 18 апреля 2011 года)

___________________________________________________________________________________________

Документ с изменениями и дополнениями, внесенными

приказом Министерства здравоохранения Забайкальского края от 18 апреля 2011 года № 138 ("Азия-Экспресс", № 16, 21 апреля 2011 года)

___________________________________________________________________________________________

В соответствии с Законом Забайкальского края от 30 апреля 2009 года № 171-ЗЗК (с изменениями от 29 марта 2010 года № 347-ЗЗК, от 07 июня 2010 года № 376-ЗЗК), Положением о Министерстве здравоохранения Забайкальского края, утвержденным постановлением Правительства Забайкальского края от 11 мая 2010 года № 187, с целью контроля качества оказания медицинской помощи населению Забайкальского края

приказываю:     

1. Утвердить стандарт ведения карты стационарного больного (приложение № 1).

2. Утвердить стандарт ведения медицинской карты амбулаторного больного, истории развития ребенка (приложение № 2).

3. Признать утратившими силу приказы Министерства здравоохранения Забайкальского края от 03 февраля 2009 года № 155 «Об утверждении стандарта ведения истории болезни стационарного больного и стандарта ведения медицинской карты амбулаторного больного (истории развития ребенка)», от 19 апреля 2010 года № 65 «О внесении изменений и дополнений в приказ Министерства здравоохранения Забайкальского края от 03.02.2009 г. № 155».

4. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителей руководителя министерства - начальника отдела организации медицинской помощи взрослому населению Р.А.Сариеву и начальника отдела охраны материнства и детства Н.Г.Игнатьеву.

Министр здравоохранения
Б.П.Сормолотов

Приложение № 1
к приказу Министерства здравоохранения Забайкальского края
от 29.03.2011 № 101
(с изменениями, внесенными
 приказом Министерства здравоохранения Забайкальского края
от 18 апреля 2011 года № 138)

Стандарт ведения карты  стационарного больного.

Карта стационарного больного (далее история болезни) является основным медицинским документом.

Стандарт требует, чтобы история болезни была заведена на каждого пациента, который поступает на лечение или обследование  в лечебно-профилактическое учреждение, в том числе в стационар дневного пребывания.

Каждый врач обязан своевременно заполнять и аккуратно вести историю болезни разборчивым почерком.

История болезни должна обеспечивать всей необходимой, установленной стандартом ведения больного информацией, включая статистические данные.

История болезни служит документальным доказательством проводимого лечебно-диагностического процесса, документирует планирование медицинской помощи пациенту, взаимодействие лечащего врача с другими специалистами и службами.

Вся клиническая информация о больном должна быть включена в историю болезни детализировано, согласно настоящего стандарта.

История болезни служит для защиты прав как пациента, так и всего медицинского персонала.

Стандарт требует, чтобы все записи велись медицинскими работниками четко, разборчивым почерком, фамилии врачей и медицинских сестер, занимающихся обследованием, лечением, консультацией, выполняющих процедуры, манипуляции, перевязки, анестезиологические пособия, трансфузии и т.д. должны быть написаны полностью. Краткие подписи из нескольких букв запрещаются.

Каждая история болезни должна иметь свой номер, страницы ее должны быть пронумерованы и содержать:     

1. Общие сведения о больном.

1.1. - дата и час обращения в приемное отделение.

- дата и час госпитализации.

-дата и час выписки больного, перевода в другое ЛПУ (указать какое).

- дата и час смерти больного.

- наименование страховой компании, вид медицинского страхования (обязательное, добровольное), серию и номер страхового полиса.

1.2. Паспортные данные больного:

- Ф.И.О., пол;

- число, месяц и год рождения;

- постоянное место жительства (город, село);

- место работы, должность.

1.3. Установление диагноза:

- кем направлен;

- диагноз направившего учреждения;

- диагноз при поступлении;

- диагноз клинический, дата установления.

- диагноз заключительный.

1.4. Сведения о близком родственнике:

- Ф.И.О.;

- домашний адрес, телефон;

- место работы.

При невозможности получить паспортные данные указывается причина.

    2. История развития заболевания.

История развития настоящего заболевания должна отражать:

2.1. Подробные жалобы больного с уточненной характеристикой каждой жалобы (для педиатрической службы возможны сведения из карты развития ребенка, беседа с родителями, лечащим врачом), изложенные в порядке значимости.

2.2. Динамику развития заболевания.

2.3. Предшествующее лечение с указанием конкретных препаратов, эффективность от проведенного лечения.

    3. Анамнез жизни.

Анамнез жизни представляет собой медицинскую биографию больного и должен отражать:

3.1. Общебиографические сведения.

3.2. Жилищно-бытовые условия.

3.3. Условия труда и производственные вредности (для педиатрии - посещает ли ребенок ДДУ, школу).

3.4. Сведения о ранее перенесенных заболеваниях (в том числе вирусные гепатиты, туберкулез, ИППП), операциях.

3.5. Сведения об имеющихся хронических заболеваниях.

3.6. Семейный анамнез (сведения о наследственных, психических, онкологических заболеваниях).

3.7. Сведения о гемотрансфузиях.

3.8. Аллергологический анамнез.

3.9. Прививочный анамнез (для детей).

3.10. Эпидемиологический анамнез (при подозрении на инфекционное заболевание - углубленный).

3.11. Акушерско-гинекологический анамнез.

3.12. Клинико-трудовой (экспертный) анамнез за последние 12 месяцев: - временная нетрудоспособность как непрерывная, так и с перерывами по одноименным заболеваниям;

- при общей временной нетрудоспособности 29 дней проведение ВК и ее решения, в последующем проведение ВК при продолжающейся временной нетрудоспособности не реже 1 раза в 30 дней;

- при наличии инвалидности, указать: группу инвалидности, с какого времени (год, месяц), причину инвалидности, срок переосвидетельствования (год, месяц).

3.13. При подозрении на ИППП и ВИЧ-инфекцию: сведения о половом анамнезе, половых и бытовых контактах.

3.14. При подозрении на туберкулез: сведения о контакте с больным туберкулезом (семейный, территориальный, производственный), находился ли в местах лишения свободы, предыдущее рентгенологическое обследование органов грудной клетки (дата, результат).

4. Объективное исследование больного.

Описание данного осмотра должно содержать:

4.1. Общее состояние больного с измерением температуры тела.

4.2. Общий осмотр больного с выявлением патологических признаков:

- состояние кожных покровов, подкожной клетчатки, видимых слизистых, лимфатических узлов, щитовидной железы.

- у женщин обязательное состояние молочных желез, у мужчин - грудных желез.

Дерматовенерологическая служба:

- описание волос и ногтей, дермографизм, мышечно-волосковый рефлекс;

- для описания патологического кожного процесса необходимо выделить локальный статус.

4.3. Состояние нервной системы.

4.4. Состояние костно-мышечной системы (у детей первого года жизни состояние большого родничка, количество зубов).

4.5. Состояние дыхательной системы с обязательным описанием данных, полученных при перкуссии, пальпации, аускультации.

4.6. Состояние сердечно-сосудистой системы с обязательным описанием данных, полученных при перкуссии, пальпации, аускультации.

4.7. Состояние органов желудочно-кишечного тракта с обязательным описанием данных, полученных при пальпации, перкуссии, аускультации, с описанием функции желудочно-кишечного тракта, исследованием и описанием пальцевого исследования прямой кишки.

4.8. Состояние и функцию мочеполовой системы, у женщин с обязательным вагинальным исследованием и взятием мазка на атипические клетки.

4.9. У больных хирургического профиля локальный статус с отражением органических и функциональных изменений патологического процесса в органе или системе организма.

В случае травматических повреждений локальный статус описывается подробно с четкой локализацией по анатомическим областям тела и морфологическим признакам повреждений (формы, размеры ран, характер краев и концов ран, ссадин, кровоподтеков).

4.10. У детей оценку нервно-психического и физического развития с определением группы здоровья.

4.11. У детей раннего возраста кроме оценки нервно-психического и физического развития, определение группы здоровья и риска, необходимо провести расчет питания, расчет жидкости (при проведении инфузионной терапии).

    5. Диагноз при поступлении.

5.1. Выносится на лицевую часть истории болезни сразу же после осмотра больного.

5.2. История болезни должна содержать:

- план обследования и лечения больного;

- цель госпитализации;

- планируемый результат лечения;

-добровольное информированное согласие (отказ) на медицинские вмешательства.

    6. Клинический диагноз.

Клинический диагноз должен быть вынесен на лицевую часть истории болезни в течение 1-3 суток, с указанием даты вынесения и подписанный лечащим врачом (полностью фамилия).

6.1. Трактовка клинического диагноза должна соответствовать МКБ Х-го пересмотра и отражать:

- основной диагноз;

- осложнение основного заболевания;

- фоновые заболевания;

- конкурирующие заболевания;

- сопутствующие заболевания.

По каждому из перечисленных заболеваний указать:

- степень функциональных нарушений.

- локализацию патологического процесса.

- степень выраженности патоморфологического субстрата болезни -течение заболевания (хроническое, рецидивирующее с установлением частоты и длительности рецидивов).
     Фтизиатрическая служба.

В трактовке клинического диагноза указывать: клиническую форму туберкулеза, локализацию и протяженность процесса, его фазу, бактериовыделение, лекарственную устойчивость.

6.3. Обоснование диагноза должно проводиться по синдромам с указанием подтверждающих симптомов и результатов дополнительных методов исследований.