Постановление Кабинета Министров Республики Татарстан
от 14 июня 2002 г. N 332
"Об утверждении Положения о медицинской экспертизе в системе
обязательного медицинского страхования Республики Татарстан"
(с изменениями на 12 декабря 2005 года)
Кабинет Министров Республики Татарстан постановляет:
В соответствии с постановлением Кабинета Министров Республики Татарстан от 21.01.2002 г. N 17 "Об утверждении Программы государственных гарантий оказания гражданам Республики Татарстан бесплатной медицинской помощи на 2002 год" утвердить прилагаемое Положение о медицинской экспертизе в системе обязательного медицинского страхования Республики Татарстан.
Премьер-министр
Республики Татарстан Р.Н.Минниханов
Руководитель Аппарата Кабинета
Министров Республики Татарстан И.Б.Фаттахов
Положение
"О медицинской экспертизе в системе обязательного медицинского
страхования Республики Татарстан
(утверждено постановлением КМ РТ от 14 июня 2002 г. N 332)
Медицинская экспертиза в системе обязательного медицинского страхования является одним из направлений вневедомственного контроля качества медицинской помощи.
1. Общие положения
Понятие вневедомственного контроля качества медицинской помощи в обязательном медицинском страховании предполагает оценку качества медицинской помощи субъектами вневедомственного контроля качества в пределах своей компетенции.
Право на проведение вневедомственного контроля закреплено за субъектами обязательного медицинского страхования Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Законом Республики Татарстан "О медицинском страховании граждан Республики Татарстан".
Система вневедомственного контроля качества медицинской помощи обязательного медицинского страхования Республики Татарстан (далее ОМС) создается в соответствии с действующим законодательством в целях защиты прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи должного объема и качества по договорам обязательного медицинского страхования.
Настоящее Положение устанавливает единые организационные и методические принципы вневедомственного контроля качества медицинских услуг, предоставляемых гражданам учреждениями здравоохранения независимо от ведомственной подчиненности и форм собственности в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования.
Вневедомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется в соответствии с квалификационным уровнем медицинского учреждения, его ресурсными и кадровыми возможностями, используемыми технологиями.
Ответственность за организацию и состояние вневедомственного контроля качества медицинской помощи несут руководители и должностные лица организаций, осуществляющих вневедомственный контроль качества, имеющих право на его проведение в соответствии с должностными инструкциями и действующим законодательством.
3. Основания и порядок проведения вневедомственного контроля
качества медицинской помощи, оказанной по договорам ОМС
Основными причинами назначения вневедомственной медицинской экспертизы в системе ОМС являются:
жалобы пациентов или страхователей на качество и культуру оказания медицинской помощи;
факт неблагоприятного исхода заболевания;
включение в счет-реестр медицинских услуг, не входящих в территориальную программу ОМС;
наличие многочисленных нарушений в оказании медицинской помощи у отдельных специалистов, подразделений, учреждений;
несоответствие проведенного лечения диагнозу заболевания, повлиявшее на стоимость лечения.
Экспертиза качества медицинской помощи проводится непосредственно в медицинском учреждении в присутствии уполномоченного представителя экспертируемого учреждения здравоохранения по затребованной врачом-экспертом первичной медицинской документации и с обеспечением ему условий для осмотра больного. Врач-эксперт не имеет права создавать препятствия для основной деятельности персонала медицинского учреждения в процессе проведения им экспертизы качества медицинской помощи.
Цель экспертизы качества медицинской помощи - экспертиза объемов и качества оказанных медицинских услуг.
Объемы оказанной медицинской помощи должны соответствовать Территориальной программе ОМС. Качество медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования предусматривает ее соответствие федеральным, республиканским и учрежденческим стандартам, протоколам ведения больных, а при их отсутствии - соответствующим клиническим руководствам, которые содержат унифицированный набор и объем диагностических и лечебных мероприятий и нормативы длительности госпитализации больных по статистическим группам.
Качество лечебно-диагностического процесса оценивается по стандарту, включающему в себя основные элементы:
качественный сбор информации о больном (диагностические мероприятия по данной иозологии);
правильную постановку и обоснование диагноза;
качественно выполненные лечебные мероприятия.
По результатам работы в медицинском учреждении врачом-экспертом не позднее 10 дней после получения первичной медицинской документации заполняется акт экспертизы качества медицинской помощи (далее-Акт), содержащий обоснованные экспертные заключения, выводы и рекомендации с указанием специалиста, допустившего нарушение качества медицинской помощи, и направляется в территориальную больничную кассу и медицинское учреждение.
4. Организация взаимодействия субъектов вневедомственного
контроля качества медицинской помощи с учреждениями
здравоохранения, права и обязанности сторон
Для улучшения взаимодействия ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи ТБК осуществляют запрос в клинико-экспертную комиссию медицинского учреждения или органа управления здравоохранения о результатах проведения ведомственной экспертизы по поставленным вопросам, оценивают ее результаты, и в случае согласия с ними принимают необходимые решения или соответствующие меры без проведения дополнительной экспертизы.
РБК ежеквартально передают в Министерство здравоохранения Республики Татарстан, а территориальные больничные кассы - в управления здравоохранения городов и отделов здравоохранения районов Министерства здравоохранения Республики Татарстан информацию о качестве медицинской помощи с оценкой специфики лечебно-диагностической и организационной деятельности, анализом причин неудовлетворительных результатов оказания медицинской помощи и предложениями о ее улучшении по согласованным формам.
По результатам вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи ТБК представляют в лечебно-профилактические учреждения Акт, который должен быть рассмотрен и подписан главным врачом не позднее 10 рабочих дней со дня получения, после чего ТБК удерживают указанную в Акте сумму.
При несогласии с результатами экспертизы качества медицинской помощи администрация медицинского учреждения обязана не позднее 10 рабочих дней со дня получения Акта подать мотивированный письменный протест в ТБК. В этом случае сторонами назначается согласительная комиссия с равным количеством участников с обеих сторон. Работа согласительной комиссии и ее решения протоколируются. При отсутствии согласия сторон возможно привлечение независимых экспертов. Последней инстанцией досудебного рассмотрения споров является согласительная межведомственная комиссия, организуемая совместным приказом Министерства здравоохранения Республики Татарстан и Республиканской больничной кассы. При отсутствии договоренности сторон на согласительной межведомственной комиссии ТБК осуществляют неполную оплату медицинских услуг. В этом случае лечебно-профилактические учреждения вправе обратиться в арбитражный суд.
5. Порядок оплаты счетов-реестров по результатам
вневедомственной экспертизы
В случае невыполнения медицинским учреждением утвержденной программы ОМС по объему и качеству или условий договора страхования страховая организация вправе частично или полностью не возмещать затрат по оказанию медицинских услуг.
Акт заполняется по форме, утвержденной РБК, и направляется в ТБК, где экономистом в соответствии с выявленными нарушениями определяется сумма финансовых санкций.
Сумма средств территориальной больничной кассы по оплате медицинских услуг, оставшаяся после неполной оплаты счетов-реестров медицинского учреждения по результатам экспертизы качества медицинской помощи, используется в соответствии с Положением о фондах территориальной больничной кассы следующим образом:
70% - направляется на устранение причин неудовлетворительного качества медицинской помощи в конкретном медицинском учреждении (на повышение квалификации персонала, приобретение оборудования и т.д.);
10% - в резерв оплаты медицинских услуг ТБК;
20% - на организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи по обращениям пациентов в ТБК.
Приложение
к Положению о медицинской экспертизе
в системе обязательного медицинского
страхования Республики Татарстан
Перечень
нарушений в оказании медицинской помощи и размеры финансовых
санкций страховщика к медицинскому учреждению, работающему
в системе обязательного медицинского страхования
+------------------------------------------------------------------------+
¦ N ¦ Перечень нарушений ¦ Размер санкций ¦
¦ п/п ¦ в оказании медицинской помощи ¦ ¦
+------+--------------------------------------+--------------------------¦
¦1. ¦Нарушение прав застрахованных граждан,¦ ¦
¦ ¦предусмотренных Законом Республики Та-¦ ¦
¦ ¦тарстан "О медицинском страховании¦ ¦
¦ ¦граждан Республики Татарстан" ¦ ¦
+------+--------------------------------------+--------------------------¦
¦1.1. ¦Необоснованный отказ в оказании меди-¦5 минимальных размеров оп-¦
¦ ¦цинской помощи, в том числе застрахо-¦латы труда, установленных¦
¦ ¦ванным гражданам, находящимся вне пос-¦Законом Российской Федера-¦
¦ ¦тоянного места жительства, в направле-¦ции ¦
¦ ¦нии на госпитализацию, в госпитализа-¦ ¦
¦ ¦ции, приведший: ¦ ¦
+------+--------------------------------------+--------------------------¦
¦1.1.1.¦К удлинению сроков (удорожанию) лече-¦5% стоимости законченного¦
¦ ¦ния ¦случая лечения ¦
+------+--------------------------------------+--------------------------¦
¦1.1.2.¦К ухудшению состояния больного и (или)¦10% стоимости законченного¦
¦ ¦к хронизации заболевания ¦случая лечения ¦
+------+--------------------------------------+--------------------------¦
¦1.1.3.¦Инвалидизации, летальному исходу ¦20% стоимости законченного¦
¦ ¦ ¦случая лечения ¦
+------+--------------------------------------+--------------------------¦
¦1.2. ¦Необоснованный отказ в выборе врача¦2 минимальных размеров оп-¦
¦ ¦или медицинского учреждения ¦латы труда, установленных¦
¦ ¦ ¦Законом Российской Федера-¦
¦ ¦ ¦ции ¦
+------+--------------------------------------+--------------------------¦
¦1.3. ¦Нарушение условий пребывания пациента¦10% стоимости законченного¦
¦ ¦в медицинском учреждении, предусмот-¦случая лечения ¦
¦ ¦ренных договором на оказание медицинс-¦ ¦
¦ ¦ких услуг ¦ ¦
+------+--------------------------------------+--------------------------¦
¦1.4. ¦Нарушение правил транспортировки боль-¦20% стоимости законченного¦
¦ ¦ного ¦случая лечения ¦
+------+--------------------------------------+--------------------------¦
¦1.5. ¦Нарушение преемственности в оказании¦10% стоимости законченного¦
¦ ¦медицинской помощи ¦случая лечения ¦
+------+--------------------------------------+--------------------------¦
¦1.6. ¦Отсутствие документально оформленного¦5% стоимости законченного¦
¦ ¦информированного согласия больного на¦случая лечения ¦
¦ ¦проведение медицинского вмешательства ¦ ¦
+------+--------------------------------------+--------------------------¦
¦2. ¦Травмы, отравления, ожоги и другие¦20% стоимости законченного¦
¦ ¦состояния, возникшие в период пребыва-¦случая лечения, а также¦
¦ ¦ния застрахованного в медицинском уч-¦возмещение расходов стра-¦
¦ ¦реждении по вине данного учреждения ¦ховщика на лечение и про-¦
¦ ¦ ¦ведение реабилитации в ЛПУ¦
¦ ¦ ¦работающих в системе ОМС¦
¦ ¦ ¦по выбору страховщика ¦
+------+--------------------------------------+--------------------------¦
¦3. ¦Внутрибольничное инфицирование и ос-¦20% стоимости законченного¦
¦ ¦ложнения по вине медицинских работни-¦случая лечения, а также¦
¦ ¦ков ¦возмещение расходов стра-¦
¦ ¦ ¦ховщика на лечение и про-¦
¦ ¦ ¦ведение реабилитации в ЛПУ¦
¦ ¦ ¦работающих в системе ОМС¦
¦ ¦ ¦по выбору страховщика ¦
+------+--------------------------------------+--------------------------¦
¦4. ¦Сокрытие случаев внутрибольничного ин-¦20% стоимости законченного¦
¦ ¦фицирования, смерти ¦случая лечения ¦
+------+--------------------------------------+--------------------------¦
¦5. ¦Нарушения в проведении лечебно-диаг-¦ ¦
¦ ¦ностических мероприятий ¦ ¦
+------+--------------------------------------+--------------------------¦
¦5.1. ¦Неверно или неполно собранный анамнез,¦ ¦
¦ ¦приведший к: ¦ ¦
+------+--------------------------------------+--------------------------¦
¦5.1.1.¦Постановке необоснованного диагноза ¦5% стоимости законченного¦
¦ ¦ ¦случая ¦
+------+--------------------------------------+--------------------------¦
¦5.1.2.¦Неадекватному лечению ¦5% стоимости законченного¦
¦ ¦ ¦случая ¦
+------+--------------------------------------+--------------------------¦
¦5.2. ¦Невыполнение, несвоевременное или не-¦10% стоимости законченного¦
¦ ¦качественное выполнение диагностичес-¦случая ¦
¦ ¦ких мероприятий ¦ ¦
+------+--------------------------------------+--------------------------¦
¦5.3. ¦Необоснованный диагноз ¦20% стоимости законченного¦
¦ ¦ ¦случая ¦
+------+--------------------------------------+--------------------------¦
¦5.4. ¦Диагностическая ошибка, приведшая к: ¦ ¦
+------+--------------------------------------+--------------------------¦
¦5.4.1.¦Неправильному выбору клинико-статисти-¦5% стоимости законченного¦
¦ ¦ческой группы ¦случая ¦
+------+--------------------------------------+--------------------------¦
¦5.4.2.¦Последующему ухудшению состояния боль-¦10% стоимости законченного¦
¦ ¦ного и (или) удлинению сроков лечения¦случая ¦
¦ ¦или к хронизации заболевания ¦ ¦
+------+--------------------------------------+--------------------------¦
¦5.4.3.¦Инвалидизации, летальному исходу ¦20% стоимости законченного¦
¦ ¦ ¦случая ¦
+------+--------------------------------------+--------------------------¦
¦5.5. ¦Неверная интерпретация данных клинико-¦5% стоимости законченного¦
¦ ¦лабораторного обследования ¦случая ¦
+------+--------------------------------------+--------------------------¦
¦5.6. ¦Невыполнение или несвоевременное вы-¦ ¦
¦ ¦полнение, а также несоблюдение объемов¦ ¦
¦ ¦и качества лечебных, реабилитационных,¦ ¦
¦ ¦профилактических мероприятий, привед-¦ ¦
¦ ¦шие к: ¦ ¦
+------+--------------------------------------+--------------------------¦
¦5.6.1.¦Ухудшению состояния пациента и (или)¦15% стоимости законченного¦
¦ ¦удлинению сроков (удорожанию) лечения,¦случая ¦
¦ ¦к хронизации заболевания ¦ ¦
+------+--------------------------------------+--------------------------¦
¦5.6.2.¦Инвалидизации, летальному исходу ¦20% стоимости законченного¦
¦ ¦ ¦случая ¦
+------+--------------------------------------+--------------------------¦
¦5.6.3.¦Излишним процедурам, манипуляциям, ме-¦5% стоимости законченного¦
¦ ¦дикаментозному назначению ¦случая ¦
+------+--------------------------------------+--------------------------¦
¦5.7. ¦Расхождение клинического и патологоа-¦от 5 до 20% стоимости за-¦
¦ ¦натомического диагнозов ¦конченного случая ¦
+------+--------------------------------------+--------------------------¦
¦5.8. ¦Преждевременное прекращение лечения¦15% стоимости законченного¦
¦ ¦без улучшения состояния пациента по¦случая ¦
¦ ¦инициативе медицинского учреждения ¦ ¦
+------+--------------------------------------+--------------------------¦
¦5.9. ¦Необоснованная или непрофильная госпи-¦20% стоимости законченного¦
¦ ¦тализация ¦случая ¦
+------+--------------------------------------+--------------------------¦
¦6. ¦Нарушения в работе медицинских учреж-¦ ¦
¦ ¦дений, наносящие экономический ущерб¦ ¦
¦ ¦страховщику: ¦ ¦
+------+--------------------------------------+--------------------------¦
¦6.1. ¦Взимание с застрахованного платы за¦5 минимальных размеров оп-¦
¦ ¦услуги, входящие в Базовую программу¦латы труда, установленных¦
¦ ¦обязательного медицинского страхования¦Законом Российской Федера-¦
¦ ¦ ¦ции ¦
+------+--------------------------------------+--------------------------¦
¦6.2. ¦Любые способы завышения стоимости за-¦5 минимальных размеров оп-¦
¦ ¦конченного случая лечения (неправиль-¦латы труда, установленных¦
¦ ¦ное определение клинико-статистической¦Законом Российской Федера-¦
¦ ¦группы) ¦ции ¦
+------+--------------------------------------+--------------------------¦
¦6.2.1.¦Дефекты оформления счетов-реестров,¦замечание ¦
¦ ¦несвоевременное их представление ¦ ¦
+------+--------------------------------------+--------------------------¦
¦6.3 ¦Несоответствие оформления первичной¦10% законченного случая¦
¦ ¦медицинской документации существующим¦лечения ¦
¦ ¦требованиям ¦ ¦
+------+--------------------------------------+--------------------------¦
¦6.3.1.¦Небрежное оформление первичной меди-¦10% законченного случая¦
¦ ¦цинской документации, препятствующее¦лечения ¦
¦ ¦проведению экспертизы ¦ ¦
+------+--------------------------------------+--------------------------¦
¦6.3.2.¦Внесение в медицинскую документацию¦ ¦
¦ ¦заведомо недостоверных сведений ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------------+
Примечание: Врач-эксперт имеет право, выставляя код нарушения качества медицинской помощи, использовать сноску "замечание", в этом случае финансовая санкция к медицинскому учреждению не применяется.
