МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 05 марта 2008 года N 58Пр/23-1
О внесении изменений в приказ министерства здравоохранения Астраханской области и Астраханского областного территориального фонда ОМС от 29.12.2005 N 457/177
(Утратил силу:
приказ Министерства здравоохранения Астраханской области и Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования от 18.08.2008 N 373Пр/129 НГР:RU30000200800970)
В целях реализации постановлений Правительства Астраханской области от 22.06.2007 N245-П "О внесении изменений в постановление Правительства Астраханской области от 14.12.2006 N423-П" (НГР:RU30000200700435), от 05.09.2007 N389-П "О внесении изменения в постановление Правительства Астраханской области от 14.12.2006 N423-П" (НГР:RU30000200700701), а также в целях совершенствования контроля качества при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельной категории граждан
ПРИКАЗЫВАЕМ:
1. Внести в приказ министерства здравоохранения Астраханской области и Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования от 29.12.2005 N 457/177 "О совершенствовании контроля качества при оказании медицинской помощи населению Астраханской области" (НГР:RU30000200500800) следующие изменения:
1.1. В приложении 1 "Методика оценки качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (вневедомственный контроль):
1.1.1. Абзац 2 изложить в новой редакции:
"Субъектами вневедомственного контроля качества медицинской помощи являются страховые медицинские организации, территориальный фонд ОМС (в случае выполнения функций страховщика), а также страхователи, исполнительные органы Фонда социального страхования РФ, министерство здравоохранения Астраханской области, профессиональные медицинские организации и общества защиты прав потребителей".
1.1.2. Перечень нарушений обязательств в отношений объемов, качества и условий оказания медицинской помощи, влияющих на уменьшение суммы последующего платежа медицинскому учреждению (организации), работающему в системе ОМС раздела 3 изложить в новой редакции:
N п/п | Формулировка дефекта | Размер недоплаты и финансовых санкций | |
1. | Ограничение доступности медицинских услуг для пациентов. | ||
1.1. | Взимание платы с застрахованного или страхователя за медицинские услуги, в том числе приобретение за их счет медикаментов, инструментария, перевязочного материала, необходимых для оказания медицинской помощи, предусмотренной программой ОМС. | -50% стоимости медицинских услуг и возмещение пациенту расходов в размере 100% затрат. | |
1.2.2. | состояния здоровья | 100% стоимости медицинских услуг и 100% возмещения страховщику расходов на дальнейшее лечение пациента ( в том числе в других ЛПУ) по восстановлению здоровья, утраченных функций, купированию осложнений. | |
1.3. | -организацию консультации или консилиума в рамках страхового случая. | -25% стоимости медицинских услуг | |
2. | Нарушение условий оказания медицинской помощи. | ||
2.1. | Лечение заболеваний, медицинские вмешательства, предоставление стационарных и амбулаторно- поликлинических услуг, не предусмотренных лицензиями ЛПУ. | 100% стоимости медицинских услуг | |
2.2.2. | -в стационарозамещающих условиях. | -50% стоимости случая госпитализации | |
3. | Ненадлежащее оказание медицинской помощи. | ||
3.1.2. | -плановую госпитализацию в случаях, предусмотренных Программой госгарантий. | -50% стоимости случая госпитализации | |
3.2. | Невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение необходимых пациенту лечебно- диагностических мероприятий, не повлекшее ухудшение состояния здоровья, развитие осложнений и новых патологических состояний. | -25% стоимости медицинских услуг | |
3.3.2. | - повторному обращению на прием в амбулаторно-поликлиническое учреждение; | 50% стоимости медицинских услуг и 100% возмещения страховщику расходов на дальнейшее лечение пациента (в том числе в других ЛПУ) до восстановления здоровья, утраченных функций, купирования осложнений. | |
3.4. | - повторной госпитализации. | -100% стоимости медицинских услуг, приведших к повторному оказанию медицинской помощи | |
3.5.5. | - преждевременную смерть; | 200% стоимости медицинских услуг | |
3.6. | Выполнение лечебных и (или) диагностических мероприятий, не предусмотренных стандартами медицинской помощи (протоколами ведения больных, медико-экономическими стандартами), а также при отсутствии клинических показаний для проведения данных лечебных и (или) диагностических мероприятий, не повлекших причинение вреда здоровью пациента и увеличение сроков лечения. | 25 стоимости медицинских услуг | |
3.7. | Уменьшение срока лечения, необоснованное прекращение лечения при недостижении клинического эффекта (кроме документально оформленных отказов пациентов или их доверенных лиц). | 50% стоимости медицинских услуг | |
4. | Нанесение экономического ущерба страховщику. | ||
4.1. | Включение в реестр невыполненных медицинских услуг (или услуг, не подтвержденных записями в первичной медицинской документации). | -125% стоимости необоснованно выставленных к оплате медицинских услуг | |
4.2.3. | - в дневном стационаре после лечения в круглосуточном стационаре (за исключением провизорной госпитализации). | -100% стоимости необоснованно выставленных к оплате медицинских услуг | |
4.3. | Госпитализация в непрофильное отделение. | -50% стоимости медицинских услуг | |
4.4. | Несоответствие представленных в реестре сведений о застрахованных и оказанных услугах (по виду услуг, профилю медицинской помощи, тарифу, коду диагноза по МКБ-10, категории населения и другие нарушения) с данными первичной медицинской документации, завышающие стоимость медицинских услуг. | - размер необоснованно выставленной к оплате суммы | |
4.5. | Включение в реестр медицинских услуг, не предусмотренных Программой госгарантий. | -100% стоимости медицинских услуг | |
5. | Нарушения, выявленные при проведении первичного | ||
5.1. | Несоответствия данных в реестрах счетов по виду, профилю, коду услуги, коду диагноза по МКБ-10, тарифу, категории населения и другие несоответствия требованиям, предъявляемым к оформлению реестров счетов, затрудняющие идентификацию пациента | -100% стоимости медицинских услуг | |
5.2. | Включение в реестр по одному страховому случаю двух и более однотипных (одного вида) амбулаторных услуг в один день (за исключением отдельных случаев посещения стоматолога, определенных порядком представления к оплате медицинских услуг, оказанным гражданам, застрахованным по ОМС, на территории АО). | -100% стоимости медицинских услуг | |
6. | Нарушения, связанные с оказанием дополнительной лекарственной помощи отдельной категории граждан, имеющих право на государственную социальную помощь: | ||
6.1. | Необоснованная (при отсутствии показаний) выписка рецепта. | -300% стоимости посещения | |
6.2. | Отсутствие в амбулаторной карте записи о выписке рецепта. | -300% стоимости посещения | |
6.3. | Отсутствие в медицинской карте амбулаторного больного записи об осмотре пациента при наличии записи о выписке рецепта. | -100% стоимости посещения | |
6.4. | Отсутствие в медицинской карте амбулаторного больного записей (жалобы, данные осмотра, диагноз), обосновывающих выписку лекарственного средства при наличии записи о выписке рецепта. | -100% стоимости посещения | |
6.5. | Выписка ЛС в количестве, превышающем необходимое на курс лечения в два раза и белее между посещениями врача. | -300% стоимости посещения | |
6.6. | Одновременная выписка ЛС, являющихся по фарм. действию синонимами или аналогами. | -100% стоимости посещения | |
6.7. | Одновременная выписка ЛС, являющихся по фарм. действию антагонистами. | -200% стоимости посещения | |
6.8. | Выписка "специфических" ЛС(при отсутствии в штате ЛПУ специалиста) без заключения ВК ЛПУ. | -100% стоимости посещения | |
6.9. | ВыпискаЛС в количестве, превышающем допустимое без ВК ЛПУ. | -100% стоимости посещения | |
6.10. | Выписка ЛС пациенту при наличии противопоказаний (по возрасту, диагнозу и др. причинам). | -200% стоимости посещения | |
6.11. | Выписка пациенту ЛС без проведения необходимых, в соответствии со стандартами медицинской помощи дополнительных методов обследования. | -100% стоимости посещения | |
6.12. | Выписка ЛС пациенту, в период его нахождения на стационарном лечении. | -200% стоимости посещения, с обязательной экспертизой случая госпитализации | |
6.13. | Отсутствие в записи врача о выписке рецепта способа применения ЛС (разовая, суточная доза, способ введения). | -50% стоимости посещения | |
6.14. | Нарушение утвержденного порядка оформления медицинской карты амбулаторного больного (отсутствие СНИЛСа, кода льготы, серии и номера полиса ОМС и др.). | -5% стоимости посещений, подлежащих экспертизе | |
6.15. | Несоответствие дат выписки, номера рецепта, наименования ЛС, дозировки, общего количества выписанного ЛС в рецепте и в амбулаторной карте. | -50% стоимости посещения | |
6.16. | Выписка ЛС гражданам, не входящим в Регистр. | -200% стоимости посещения | |
6.17 | Отсутствие заключения ВК при назначении ЛС по торговому наименованию. | -50% стоимости посещения | |
6.18. | Выписка ЛС, не входящего в территориальный перечень ЛС для обеспечения льготной категории граждан. | -200% стоимости посещения | |
7. | Организационные нарушения, затрудняющие проведение экспертизы: | ||
7.1. | Отсутствие без уважительных причин медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинских услуг. | -100% стоимости медицинских услуг, не представленных на экспертизу | |
7.2. | Дефекты оформления медицинской документации, препятствующие оценке качества медицинской помощи, а также невозможность оценить динамику состояния больного, объем и характер медицинской помощи. | -5% стоимости медицинских услуг | |
7.3. | Отказ администрации медицинского учреждения (организации) в проведении предусмотренной договором экспертизы качества медицинской помощи, а также в предоставлении медицинской, статистической или финансовой документации. | -100% стоимости медицинских услуг, подлежащих экспертизе | |
1.2. В приложении 5 "Порядок организации и проведения медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи":
1.2.1. Второй абзац раздела 2 изложить в новой редакции:
"Участниками медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, являются:
- органы управления здравоохранением;
- Астраханский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования;
- страховые медицинские организации;
- лечебно-профилактические учреждения, работающие в системе дополнительного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан.
1.2.2. Раздел 8 исключить.
2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Астраханской области Ливинсона И.А. и заместителя исполнительного директора Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования по организации ОМС Черныха А.А.
Министр здравоохранения Исполнительный директор
Астраханской области АОТФОМС
_____________В.Г.Акишкин ______________ А.Г.Цих
