МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ
АСТРАХАНСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ
от 18 августа 2008 года N 373Пр/129
Об утверждении Положения об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории Астраханской области
(Утратил силу:
приказ Министерства здравоохранения Астраханской области и Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования от 30.07.2009 N 433Пр/133 НГР:RU30000200900777)
(Изменения и дополнения:
приказ Министерства здравоохранения Астраханской области и Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования от 24.09.2008 N 449Пр/143 НГР:RU30000200800968)
ПРИКАЗЫВАЕМ:
1. Утвердить Положение об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории Астраханской области.
2. Признать утратившими силу приказы министерства здравоохранения Астраханской области и Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования от 29.12.2005 N457/177 "О совершенствовании контроля качества при оказании медицинской помощи населению Астраханской области" (НГР:RU30000200500800), от 24.04.2006 N143/55 "О дополнении к совместному приказу МЗ АО и АОТФОМС от 29.12.2005 N457/177" (НГР:RU30000200600919), от 05.03.2008 N 58Пр/23-1 "О внесении изменений в приказ министерства здравоохранения Астраханской области и Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования от 29.12.2005 N 457/177" (НГР:RU30000200800171), от 09.06.2008 N 83/242Пр "О внесении изменений в приказ министерства здравоохранения Астраханской области и Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования от 24.04.2006 N 143/55" (НГР:RU30000200800506).
3. Настоящий приказ вступает в силу с 01.07.2008 года.
4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Астраханской области Ливинсона И.А. и заместителя исполнительного директора - начальника управления организации обязательного медицинского страхования Черныха А.А.
Министр здравоохранения
Астраханской области
В.Г. Акишкин
И.о. исполнительного директора
АОТФОМС
_____________Л.Г. Васильева
Утверждено
Приказом
от 18.08.08 N 373 Пр/129
Положение об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории Астраханской области
Настоящее Положение об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории Астраханской области (далее - Положение) разработано в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации, регулирующими обязательное медицинское страхование:
Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 N 5487-1 (НГР:RU0000R199303476) (с изменениями и дополнениями) (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст. 1318);
Законом Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (НГР:RU0000R199100357) (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1991, N 27, ст. 920; 1993, N 17, ст. 602; Собрание актов Президента и Правительства Российской Федерации, 1993, N 52; Собрание законодательства Российской Федерации, 1994, N 10, ст. 1108; 2002, N 22, ст. 2026; 2003, N 52 (ч. I), ст. 5037; 2006, N 31 (ч. I), ст. 3436; 2007, N 1 (ч. I), ст. 21);
Федеральным законом от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (НГР:RU0000R199903610) (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607; 2006, N 48, ст. 4945; 2007, N 43, ст. 5084; 2008, N 9, ст. 817);
Законом Российской Федерации от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей" (НГР:RU0000R199200676) (с изменениями и дополнениями) (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 09.04.1992, N 15, ст. 766);
Постановлением Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (НГР:RU0000R199304646) (Собрание актов Президента и Правительства Российской Федерации, 1993, N 44, ст. 4198; Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 26, ст. 3078; 2000, N 2, ст. 246; 2005, N 43, ст. 4398);
Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС) 03.10.2003 N 3856/30-3/и (НГР:RU0000V200303633) (зарегистрированными Минюстом России 24.12.2003, регистрационный N 5359), с изменениями, внесенными Приказами ФФОМС от 24.11.2004 N 74 (НГР:RU0000V200402909) (зарегистрирован Минюстом России 06.12.2004, регистрационный N 6167), от 10.05.2006 N 55 (НГР:RU0000V200600898) (зарегистрирован Минюстом России 20.06.2006 N 7946), от 21.03.2007 N 56 (НГР:RU0000V200700306) (зарегистрирован Минюстом России 18.04.2007, регистрационный N 9295) и другими нормативными актами, регламентирующими взаимоотношения субъектов контроля в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС);
1.1. Контроль объемов и качества медицинской помощи в соответствии с Законом Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (НГР:RU0000R199100357) является обязанностью страховых медицинских организаций и направлен на обеспечение прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи (медицинских услуг) надлежащего качества, в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) и договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию, а также обеспечение эффективности и рациональности использования финансовых средств ОМС.
Положение устанавливает на основе единых организационных и методических принципов порядок проведения страховыми медицинскими организациями (далее - СМО) и Астраханским областным территориальным фондом ОМС (далее - АОТФОМС) контроля объемов и качества медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями при осуществлении ОМС, а также содержание и возможные механизмы реализации ответственности, которую несут медицинские организации за объем и качество предоставляемых медицинских услуг в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.
Контроль объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС предусматривает:
- медико-экономический контроль;
- медико-экономическую экспертизу страховых случаев;
- экспертизу качества медицинской помощи.
Медико-экономический контроль
При осуществлении медико-экономического контроля исследуются случаи оказания медицинской помощи по данным предъявленных реестров счетов по оплате медицинских услуг, оказанных в медицинских учреждениях гражданам, застрахованным по ОМС, в целях:
- проверки правильности оформления счетов в соответствии с действующим порядком информационного обмена в системе ОМС;
- идентификации принадлежности застрахованных к конкретной СМО (плательщику);
- проверки правильности кодирования медицинских услуг, их соответствия территориальной программе ОМС, лицензии;
- проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с действующим тарифным соглашением между заинтересованными сторонами, способами и порядком оплаты медицинских услуг и действующим договором на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг).
Медико-экономическому контролю подлежат все без исключения медицинские услуги, представленные в реестре счета к оплате.
Медико-экономический контроль осуществляется в соответствии с порядком представления к оплате медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Астраханской области, утвержденным МЗ АО и АОТФОМС.
Результат медико-экономического контроля оформляется актом.
Медико-экономическая экспертиза
Для организации и проведения медико-экономической экспертизы при проверке соответствия счетов данным первичной медицинской документации, анализа достоверности объемов медицинской помощи, заявленных к оплате, предлагается проводить отбор первичной медицинской документации (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта стационарного больного, история родов, история развития ребенка и другой медико-статистической документации).
При медико-экономической экспертизе исследуются случаи оказания медицинской помощи с целью подтверждения обоснованности объемов медицинских услуг, выставленных к оплате, на их соответствие записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской организации.
Медико-экономическая экспертиза осуществляется экспертами - организаторами СМО путем анализа первичной медицинской (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта стационарного больного, история родов, история развития ребенка) и учетно-отчетной документации (статистические талоны, журналы учета и др.) медицинских организаций по страховым случаям, отобранным в ходе медико-экономического контроля.
Медико-экономической экспертизе подлежат все страховые случаи, требующие подтверждения соответствия реестров счетов данным первичной медицинской документации и достоверности объемов медицинской помощи объемам, заявленным к оплате.
Медико-экономическая экспертиза осуществляется в сроки, не превышающие 6 месяцев с момента представления к оплате медицинских услуг.
Результат медико-экономической экспертизы оформляется актом.
Экспертиза качества медицинской помощи
(в редакции приказа Министерства здравоохранения Астраханской области и Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования от 24.09.2008 N 449Пр/143 НГР:RU30000200800968)
Экспертиза качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) проводится штатным или внештатным экспертом качества медицинской помощи, в целях выявления дефектов и ошибок, допущенных при оказании медицинской помощи, с описанием их реальных и возможных последствий, выяснением причин их возникновения, составлением мотивированного экспертного заключения о надлежащем/ненадлежащем качестве оказания медицинской помощи.
ЭКМП может осуществляться в виде:
- целевой экспертизы качества,
- плановой (тематической) экспертизы качества.
Целевую экспертизу качества индивидуальных случаев медицинской помощи рекомендуется проводить в случаях:
- поступления письменных жалоб застрахованного, его законного представителя или страхователя на качество медицинской помощи в медицинской организации;
- запросов правоохранительных органов;
- необходимости подтверждения надлежащего объема и качества медицинской и лекарственной помощи по случаям, отобранным при медико-экономическом контроле;
- внутрибольничного инфицирования и осложнений.
Поводами для проведения целевой экспертизы качества по результатам медико-экономической экспертизы также могут служить случаи:
- летальных исходов при оказании медицинской помощи;
- первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;
- повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение месяца (квартала);
- заболеваний (или временной нетрудоспособности) с удлиненными или укороченными сроками лечения.
Плановая (тематическая) экспертиза качества медицинской помощи проводится в объеме, предусмотренном условиями договора. Тематическая экспертиза проводится с целью общей системной оценки оказания качества и объемов медицинской помощи отдельным группам застрахованных, по виду оказанной медицинской помощи, нозологической форме, возрасту, социальному положению, уровню медицинской организации и др.
Тематические экспертизы рекомендуется проводить в плановом порядке в отношении определенной совокупности случаев медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам или методами случайной выборки в каждой медицинской организации, как правило, не реже 1 раза в течение календарного года в сроки, определенные согласованным для данной медицинской организации планом проверок.
(Абзац в редакции приказа Министерства здравоохранения Астраханской области и Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования от 24.09.2008 N 449Пр/143 НГР:RU30000200800968)
Результаты целевой и тематической экспертизы оформляются актом.
(Абзац в редакции приказа Министерства здравоохранения Астраханской области и Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования от 24.09.2008 N 449Пр/143 НГР:RU30000200800968)
При проведении целевой и тематической экспертной проверок по согласованию с администрацией медицинской организации экспертом качества медицинской помощи может проводиться обход подразделений медицинской организации с целью врачебного осмотра пациентов и контроля условий оказания медицинской помощи (проспективный контроль).
В период получения застрахованным медицинской помощи может проводиться очная экспертиза качества медицинской помощи, в том числе по инициативе застрахованного.
Для контроля объективности заключения эксперта качества медицинской помощи проводится повторное исследование КМП (метаэкспертиза), выполняемое тем же методом, но другим специалистом.
Акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи подлежат раздельному учету, составляются в 2 экземплярах (для ЛПУ и СМО) и после их подписания, предоставляются в АОТФОМС и МЗ АО в электронном виде сопроводительными письмами.
Спорные и конфликтные случаи по результатам вневедомственного контроля разрешаются экспертной комиссией по разрешению конфликтных ситуаций по результатам вневедомственной экспертизы качества при МЗ АО или в соответствии с действующим законодательством.
СМО предоставляют в АОТФОМС отчеты по результатам вневедомственного контроля по установленным формам и в установленные сроки.
Фонд обязательного медицинского страхования регулярно доводит до сведения органов исполнительной власти Астраханской области в области здравоохранения результаты контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС.
