ЗАЯВЛЕНИЕ
В ГОСУДАРСТВЕННУЮ ИНСПЕКЦИЮ ________________________________________
(наименование регистрационного подразделения)
Я__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
представляя нижеследующие документы, прошу _________________________
____________________________________________________________________
Приложения: ________________________________________________________
____________________________________________________________________
+------------------------------------------------------------------+
¦ СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА ¦
¦ ____________________________________________________________ ¦
¦ (фамилия, имя, отчество) ¦
¦ Дата рождения _______________ Документ, удост.личность______ ¦
¦ (число, месяц, год) ¦
¦ _________________________________________ Проживающий ______ ¦
¦ (наименование, серия, номер, когда, кем выдан) ¦
¦ ____________________________________________________________ ¦
¦ (субъект Федерации; район; населенный пункт; улица; ¦
¦ ______________________________________Телефон ______________ ¦
¦ дом, корп., квартира) ¦
+------------------------------------------------------------------+
+------------------------------------------------------------------+
¦ СВЕДЕНИЯ О ТРАНСПОРТНОМ СРЕДСТВЕ ¦
¦ ¦
¦ Государственный регистрационный Номер кузова _____________ ¦
¦ знак __________________________ Цвет _____________________ ¦
¦ _______________________________ Мощн.двиг.(квт/л.с) _____ ¦
¦ Идентификационный номер (VIN)__ Разреш.max масса, kg______ ¦
¦ _______________________________ Масса без нагрузки, kg____ ¦
¦ Марка, модель _________________ Паспорт ТС ¦
¦ Тип ТС ________________________ __________________________ ¦
¦ Орг.-изготовитель _____________ (серия, номер, дата выдачи) ¦
¦ Категория (А, В, С, D), прицеп-Е) Регистрационный документ ¦
¦ Год выпуска ___________________ __________________________ ¦
¦ Модель, номер двигателя________ (наименование рег.документа, ¦
¦ _______________________________ __________________________ ¦
¦ Номер шасси (рамы) ____________ серия, номер, дата выдачи) ¦
+------------------------------------------------------------------+
+------------------------------------------------------------------+
¦ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СОБСТВЕННИКА* ¦
¦ ____________________________________________________________ ¦
¦ (фамилия, имя, отчество) ¦
¦ Дата рождения _______________ Документ, удоств.личность_____ ¦
¦ (число, месяц, год) (наименование ¦
¦ __________________________________________ Проживающий _____ ¦
¦ серия, номер, когда, кем выдан) ¦
¦ ____________________________________________________________ ¦
¦ (субъект Федерации; район; нас.пункт; ¦
¦ ____________________________________________________________ ¦
¦ улица; дом; корп., квартира) ¦
¦ Телефон __________________________________ ¦
¦ ¦
¦ Доверенность _______________________________________________ ¦
¦ (когда, кем выдана, номер в реестре) ¦
+------------------------------------------------------------------+
"_____" _________________ 19___г. Подпись заявителя ___________
---------------
* Данная графа заполняется в случае, если заявитель не является
собственником.
(оборотная сторона заявления)
Служебные отметки гибдд
Заключение государственного инспектора
Сведения о транспортном средстве по результатам осмотра:
Государственный регистрационный Орг.-изготовитель ________________
знак___________________________
_______________________________ Категория (А, В, С,D,прицеп - Е)__
Идентификационный номер (VIN)__ Год выпуска ______________________
_______________________________ Модель, номер двигателя __________
Марка, модель _________________ Номер шасси (рамы) _______________
_______________________________ Номер кузова _____________________
_______________________________ Цвет _____________________________
Результат осмотра___________________________________________________
(исправен, неисправен)
Государственный инспектор _________________ / _____________________/
(подпись или код) (фамилия)
Проведена проверка на базе АИПС "Автопоиск-Розыск" и "Документ"
____________________________________________________________________
(результат, дата, время)
__________________________________________ / ______________________/
(подпись должност.лица, провод.проверку) (фамилия)
Приняты от заявителя
_________________________________________ серия _________ N ________
(наименование регистрационного документа)
Регистрационные знаки ____________________ количество ______________
Паспорт транспортного средства серия _____________ N ____________
(документ, удостоверяющий право собственности)
Знаки "Транзит" ____________________________ количество ____________
Квитанции N _______________________________________________________
Иные документы, представленные заявителем __________________________
____________________________________________________________________
Заключение должностного лица ГИБДД о производстве или об отказе в
производстве регистрационного действия _____________________________
Заявителю выдан мотивированный письменный ответ об отказе в
производстве регистрационного действия от ______ 19 г. N __________
" ______" _____________ 19 ___г. _________________________
(подпись)
Выданы заявителю
_________________________________________ серия _______ N __________
(наименование регистрационного документа)
Регистрационные знаки ______________, Знаки "Транзит" ______________
Паспорт транспортного средства серия _____________ N _____________
Иные документы _____________________________________________________
____________________________________________________________________
Подпись заявителя в получении _____________ / ________________
(подпись) (фамилия)
" _____" ____________19___ г. Инспектор ____________/____________
(подпись) (фамилия)