Об утверждении формы протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы от 17 октября 2012

Недействующий

МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

от 17 октября 2012 года N 322н

Об утверждении формы протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы

____________________________________________________________________
Утратил силу с 25 мая 2015 года на основании
приказа Минтруда России от 13 апреля 2015 года N 229н
____________________________________________________________________

В целях совершенствования и упорядочения работы федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы и в соответствии с подпунктом 5.2.99 Положения о Министерстве труда и социальной защиты Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 года N 610 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст.3528),

приказываю:

Утвердить форму протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы согласно приложению.

Министр
М.Топилин

Зарегистрировано

в Министерстве юстиции

Российской Федерации

23 ноября 2012 года,

регистрационный N 25914

Приложение

Форма

(наименование учреждения медико-социальной экспертизы)

Протокол проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы

N________ от____________________


1. Дата подачи заявления:

2. Дата проведения медико-социальной экспертизы, осмотра лица, обратившегося в федеральное государственное учреждение медико-социальной экспертизы самостоятельно
(далее - осмотр), (нужное подчеркнуть):

3. Время проведения медико-социальной экспертизы, осмотра (нужное подчеркнуть):

3.1. назначено: "____:____"; 3.2. прибыл: "____:___"; 3.3. начало процедуры: "___:_____"

4. Дата вынесения решения, составления программы дополнительного обследования лицу, обратившемуся в федеральное государственное учреждение медико-социальной экспертизы
самостоятельно (нужное подчеркнуть):

Раздел I. Общие данные об освидетельствуемом гражданине

5. Фамилия, имя, отчество (при наличии):

6. Дата рождения: день

месяц

год

7. Дата смерти (заполняется в отношении умершего инвалида): день

месяц

год

8. Возраст (число полных лет (для ребенка в возрасте до 1 года число полных месяцев):

9. Пол:

9.1. мужской

9.2. женский

10. Гражданство:

10.1. гражданин Российской Федерации

10.2. гражданин иностранного государства, находящийся на территории Российской Федерации

10.3. лицо без гражданства, находящееся на территории Российской Федерации

11. Отношение к воинской обязанности:

11.1. военнообязанный

11.2. лицо призывного возраста

12. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания) (указываемое подчеркнуть):

12.1. государство

12.2. индекс:

12.3. субъект Российской Федерации:

12.4. район:

12.5. населенный пункт

(12.5.1. городское поселение 12.5.2. сельское поселение):

12.6. улица:

12.7. дом/корпус/строение:

12.8. квартира:

13. Лицо без определенного места жительства

14. Наименование и место расположения территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющего пенсионное обеспечение инвалида, выехавшего на

постоянное жительство за пределы Российской Федерации:

14.1. государство

14.2. индекс:

14.3. субъект Российской Федерации:


14.4. район:		14.5. населенный пункт:

14.6. улица:	14.7. дом/корпус/строение:		/	/

15. Место постоянной регистрации (при совпадении реквизитов с местом жительства данный пункт не заполняется)

15.1. государство

15.2. индекс:

15.3. субъект Российской Федерации:

15.4. район:

15.5. населенный пункт (15.5.1. городское поселение

15.5.2. сельское поселение):

15.6. улица:

15.7. дом/корпус/строение:

15.8. квартира:

16. Лицо без постоянной регистрации

17. Контактная информация:

17.1. контактные телефоны:

17.2. адрес электронной почты:

18. Страховой номер индивидуального лицевого счета:

19. Документ, удостоверяющий личность освидетельствуемого гражданина (указать наименование документа):

серия

кем выдан

когда выдан

20. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя освидетельствуемого гражданина:

(заполняется при наличии законного представителя)

20.1. документ, удостоверяющий полномочия законного представителя (указать наименование документа):

серия

кем выдан

когда выдан

20.2. документ, удостоверяющий личность законного представителя (указать наименование документа):

серия

кем выдан

когда выдан

21. Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи умершего инвалида:

21.1. документ, удостоверяющий семейные отношения с умершим инвалидом (указать наименование документа):

серия

кем выдан

когда выдан

21.2. документ, удостоверяющий личность члена семьи умершего инвалида (указать наименование документа):

серия

кем выдан

когда выдан

Этот документ входит в профессиональные
справочные системы «Кодекс» и «Техэксперт»