Выдано

(полное наименование и адрес медицинской организации)

по результатам медицинского освидетельствования

,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения несовершеннолетнего)

пребывающего

.

(почтовый адрес места фактического пребывания)

Медицинское освидетельствование проведено на основании постановления

следователя (дознавателя) от

"

"

20

г.

.

(Ф.И.О., должность лица и наименование органа, выдавшего постановление о проведении медицинского освидетельствования)

     Результаты медицинского освидетельствования:

.

(краткий анамнез, результаты медицинского освидетельствования)

.

     
     Врачебной комиссией по результатам медицинского освидетельствования установлено*:

наличие (отсутствие) заболевания, включенного в перечень заболеваний, препятствующих содержанию и обучению несовершеннолетних в специальных учебно-воспитательных учреждениях закрытого типа органов управления образованием, утвержденный постановлением Правительства Российской Федерации от 11 июля 2002 года N 518 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 28, ст.2873) (далее - Перечень);

     необходимость дополнительных консультаций врачей-специалистов и прохождения дополнительных обследований.

(указывается заболевание в соответствии с Перечнем или необходимые

дополнительные консультации врачей-специалистов и дополнительные обследования,

дата, время, место их проведения)

Председатель врачебной комиссии

(подпись)

(ф.и.о.)

Члены врачебной комиссии:

(подпись)

(ф.и.о.)

(подпись)

(ф.и.о.)

М.П.

________________

   * Ненужное зачеркнуть.