| Учетная форма N 022-ЦЗ/у-2 | |||||
от 19 августа 2009 года | ||||||
Карта здорового образа жизни ребенка
N |
1. Фамилия | |||||||||
2. Имя | |||||||||
3. Отчество (отчество, если имеется) | |||||||||
4. Дата обращения в центр здоровья | |||||||||
5. Адрес | |||||||||
6. Живет постоянно в городе, селе (нужное подчеркнуть) | |||||||||
7. Серия и номер страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования | |||||||||
8. Посещает дошкольное образовательное учреждение: нет; да (ясли, детский сад, ясли-сад) (нужное подчеркнуть) | |||||||||
9. Учится: общеобразовательное учреждение (школа, колледж, гимназия); школа-интернат, школа при воинской части, учреждение начального или среднего профессионального образования, другое место обучения (нужное подчеркнуть) | |||||||||
10. Не учится (указать причину) | |||||||||
11. Работает: да; нет (нужное подчеркнуть) | |||||||||