N п/п | Наименование показателя | Да | Нет | Неизвестно | |||
1 | Наследственность (сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, онкологические заболевания) | ||||||
2 | Курение | ||||||
3 | Избыточный вес | ||||||
4 | Гипотрофия | ||||||
5 | Гиподинамия | ||||||
6 | Стресс | ||||||
7 | Повышенное АД | ||||||
8 | Нерациональное питание | ||||||
(подпись врача) | (ФИО) |