УТВЕРЖДЕНО
Приказ
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 19 апреля 1999 года N 135
ИНСТРУКЦИЯ
по заполнению "Талона дополнений к контрольной карте диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием"
(Министерство здравоохранения Российской Федерации, форма N 030-6/ТД)
Настоящая Инструкция обязательна для онкологических диспансеров, онкологических, рентгено-радиологических, радиологических институтов, имеющих диспансерное отделение, больниц, поликлиник, имеющих онкологические отделения (кабинеты) в составе поликлиники.
Инструкция вступает в силу с момента утверждения.
"Талон дополнений к контрольной карте диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием", ф. N 030-6/ТД (далее - Талон) составляется и хранится в онкологическом учреждении, осуществляющем учет и диспансеризацию больных злокачественными новообразованиями (онкологический диспансер, диспансерное онкологическое отделение, онкологический кабинет). Талон используется в качестве промежуточного носителя информации для внесения дополнительных данных об онкологическом больном в "Контрольную карту диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием" (ф. N 030-6/У) и "Регистрационную карту больного злокачественным новообразованием" (ф. N 030-6/ГРР). Талон заполняется врачом медицинского учреждения, осуществляющего диспансерное наблюдение больного, в день прохождения последним очередного осмотра, осуществления патронажа больного на дому или получения информации о его состоянии из других источников и подлежит передаче в организационно-методический кабинет (отдел) или популяционный раковый регистр территориального уровня в трехдневный срок.
Талон заполняется чернилами на русском или национальном языке субъекта Федерации, где постоянно проживает больной. Записи в Талоне должны быть четкими, разборчивыми, вносимые сведения достоверными и непротиворечивыми. Необходимые сведения следует либо вписать, либо обвести кружком цифровое обозначение, им соответствующее, в зависимости от того, как организовано пространство для внесения данных в каждом определенном пункте Талона. Кодирование дней месяца производится от 01 до 31, месяцев от 01 до 12. После внесения данных из Талона в "Контрольную карту диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием" (ф. N 030-6/У) или "Регистрационную карту больного злокачественным новообразованием" (ф. N 030-6/ГРР) Талон подлежит передаче в архив.
Архивный срок хранения Талона 1 год.
В Талон вносятся следующие данные:
01. Дата диспансерного осмотра, патронажа больного на дому.
02. В пункт 02 вносится номер амбулаторной карты больного.
03. Фамилия, имя, отчество больного вносятся полностью, без сокращений, в транскрипции, соответствующей таковой в паспорте.
04. В пункт 04 вписывается полный адрес постоянного места жительства больного.
05. В пункт 05 вносится полная текстовая формулировка основного диагноза.
06. В пункте 06 указывается (по данным амбулаторной карты) дата последнего поступления сведений о больном в организационно-методический кабинет (отдел) территориального онкологического диспансера или территориальный раковый регистр.
07. В пункте 07 маркируется позиция, соответствующая описанию состояния опухолевого процесса по данным осмотра.
08. В пункте 08 определяется общее состояние пациента или указывается причина, в связи с которой больной снят с диспансерного учета.
09. В пункте 09 указывается причина снятия больного с учета: выезд из района деятельности онкологического учреждения, изменение диагноза (диагноз злокачественного новообразования не подтвержден), плановое снятие больного с базально-клеточным новообразованием кожи с учета по истечении 5-летнего безрецидивного периода после окончания специального лечения, смерть от причин, связанных с основным заболеванием, осложнений лечения или обусловленная другим заболеванием.
10. В пункте 10 указывается, какое лечение по поводу основного заболевания проведено в течение периода после последнего диспансерного осмотра.
11. В пункт 11 вписывается полное название медицинского(их) учреждения(ий). осуществлявшего специальное лечение, указанное в пункте 10.
12. В пункт 12 вносятся данные об осложнениях (в т.ч. поздних) специального лечения, развившихся в течение периода после последнего диспансерного осмотра.
13. В пункте 13 указываются реабилитационные мероприятия, которые проводились в течение периода после последнего диспансерного осмотра, и название медицинского учреждения, их осуществлявшего.
14. В пункте 14 указывается клиническая группа, в которую включен больной на дату настоящего диспансерного осмотра.
15. В пункт 15 вносится группа инвалидности по основному заболеванию.
В случае заполнения Талона для внесения сведений о смерти больного в "Контрольную карту диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием" (форма N 030-6/У) или "Регистрационную карту больного злокачественным новообразованием" (форма N 030-6/ГРР) подлежат обязательному заполнению пункты 16-19.
16. В пункт 16 вписывается дата смерти.
17. В пункт 17 вносится формулировка основной причины смерти больного.
18. В пункт 18 вносятся данные о том, проводилась ли аутопсия.
19. В пункт 19 вносятся данные о результатах аутопсии. Пункт заполняется в случае, если в пункте 18 отмечено, что аутопсия проводилась.