МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР
ПРИКАЗ
от 9 апреля 1990 года N 141
О дальнейшем совершенствовании мероприятий по профилактике клещевого энцефалита
В целях упорядочения и усиления мероприятий по профилактике заболеваний людей клещевым энцефалитом
утверждаю:
1. Методические указания по клинике, диагностике и лечению клещевого энцефалита (приложение N 1).
2. Методические указания по лабораторной диагностике клещевого энцефалита (приложение N 2).
3. Методические указания по эпидемиологии и профилактике клещевого энцефалита (приложение N 3).
приказываю:
1. Министрам здравоохранения союзных, автономных республик, руководителям органов здравоохранения:
1.1. обеспечить внедрение в практическую деятельность всех лечебно-профилактических и санитарно-профилактических учреждений мероприятий, предусмотренных указанными выше инструктивно-методическими документами (приложения NN 1, 2, 3) и "Методическими указаниями по организации и проведению противоклещевых мероприятий и биологических наблюдений в природных очагах клещевого энцефалита" (от 02.10.87 N 28-6/33).
1.2. разработать совместно с заинтересованными министерствами, ведомствами, предприятиями, организациями перспективные комплексные планы мероприятий по профилактике клещевого энцефалита и утвердить их в соответствующих Советах народных депутатов;
1.3. принять меры по улучшению диагностики и лечения клещевого энцефалита;
1.4. улучшить методическую работу и усилить контроль за своевременным выявлением, диагностикой и лечением больных клещевым энцефалитом;
1.5. обеспечить полное и своевременное выявление и регистрацию случаев профессиональных заболеваний клещевым энцефалитом;
1.6. обеспечить введение в штаты санитарно-эпидемиологических станций должностей энтомологов и помощников энтомологов в соответствии с потребностью, необходимой для выполнения объема работ по проведению биологических наблюдений и противоклещевых мероприятий, предусмотренных п.1.1 настоящего приказа;
1.7. обеспечить проведение эффективной санитарно-просветительной работы по профилактике клещевого энцефалита.
2. Главным государственным санитарным врачам союзных и автономных республик, краев и областей усилить контроль за:
2.1. обеспечением профессионально угрожаемых контингентов, в том числе и сезонных рабочих, работающих или направляемых на работу непосредственно на территории природных очагов клещевого энцефалита, специальной одеждой для индивидуальной защиты от клещей и правильностью ее использования во время работы в очаге инфекции, в особенности в сезон передачи клещевого энцефалита; и допуском к работе в природных очагах клещевого энцефалита лиц, только привитых против данной инфекции и имеющих средства индивидуальной защиты от клещей;
2.2. проведением учета всех лиц, подлежащих плановой профилактической иммунизации против клещевого энцефалита, и своевременной их вакцинации и ревакцинации в строгом соответствии с требованиями действующей инструкции по применению вакцины против клещевого энцефалита;
2.3. уточнением границы территорий природных очагов клещевого энцефалита, подлежащих противоклещевым обработкам, и проведением мероприятий по их оздоровлению до начала сезона передачи инфекции;
2.4. проведением организациями и ведомствами, расположенными на территориях обслуживания соответствующей санитарно-эпидемиологической станции, мер по борьбе с переносчиком клещевого энцефалита на рабочих объектах и в местах отдыха, расположенных в природных очагах клещевого энцефалита;
2.5. проведением мероприятий по предупреждению профессиональной заболеваемости, обратив особое внимание на предприятия, организации, учреждения, работающие на хозрасчете, аренде и др. формах хозяйствования.
3. Директору Института полиомиелита и вирусных энцефалитов АМН СССР (Дроздов С.Г.) продолжать работу по совершенствованию вакцинных препаратов, схем иммунопрофилактики клещевого энцефалита; апробации новых эффективных акарицидов и усовершенствованию метода неспецифической профилактики клещевого энцефалита.
4. Институту медицинской паразитологии и тропической медицины им.Е.И.Марциновского Минздрава СССР (Сергиев В.П.) обеспечить научно-методическое руководство работой санитарно-эпидемиологических станций по осуществлению энтомологических наблюдений в природных очагах клещевого энцефалита и проведению мероприятий по борьбе с переносчиками инфекции.
5. Всесоюзному научно-исследовательскому институту профилактической токсикологии и дезинфекции Минздрава СССР (Прокопенко Ю.И.) совместно с Институтом медицинской паразитологии и тропической медицины им.Е.И.Марциновского Минздрава СССР (Сергиев В.П.) принять меры к разработке экологически безвредных средств и методов борьбы с клещами - переносчиками клещевого энцефалита.
6. Государственному научно-исследовательскому институту стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им.Л.А.Тарасевича Минздрава СССР (Медуницын Н.В.) обеспечить апробацию в оптимальные сроки иммуноферментных тест-систем для диагностики клещевого энцефалита (для выявления антигена и антител); продолжать работу по совершенствованию методов стандартизации и контроля вакцин против клещевого энцефалита; разработать требования, условия стандартизации специфических очищенных иммунопрепаратов на основе гетерологических иммунных сывороток для профилактики и лечения клещевого энцефалита.
7. Всесоюзному центру профилактической медицины Минздрава СССР (Оганов Р.Г.) совместно с Институтом медицинской паразитологии и тропической медицины им.Е.И.Марциновского и Институтом полиомиелита и вирусных энцефалитов АМН СССР обеспечить научно-методическую разработку эффективных форм и методов санитарного просвещения населения по профилактике клещевого энцефалита.
8. Считать утратившими силу "Инструкцию по диагностике, лечению, специфической и противоклещевой профилактике клещевого энцефалита", утвержденную Главным санитарно-противоэпидемическим управлением Министерства здравоохранения СССР 14.10.53, приказ Министерства здравоохранения СССР от 18.07.85 N 961 "Об усилении мероприятий по профилактике клещевого энцефалита".
Настоящий приказ и методические указания разрешается размножить в необходимом количестве экземпляров.
9. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителей Министра здравоохранения СССР Кондрусева А.И. и Царегородцева А.Д.
Приложение N 1
к приказу Минздрава СССР
от 9 апреля 1990 года N 141
Методические указания по клинике, диагностике и лечению клещевого энцефалита
Методические указания подготовлены Институтом полиомиелита и вирусных энцефалитов АМН СССР и Главным управлением специализированной медицинской помощи Министерства здравоохранения СССР. В подготовке указаний принимали участие: кафедра инфекционных болезней Московского медицинского стоматологического института, кафедры инфекционных болезней 1-го Московского медицинского института им.И.М.Сеченова и Ленинградского ГИДУВа, Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Минздрава СССР.
Методические указания разрешается размножить в необходимом количестве экземпляров.
Клещевой энцефалит (клещевой весенне-летний энцефалит) - природно-очаговая трансмиссивная острая вирусная инфекция с преимущественным поражением центральной нервной системы; она отличается полиморфизмом клинических проявлений и тяжестью течения (от легких стертых форм до тяжелых прогредиентных).
Этиология
Вирус клещевого энцефалита (КЭ) относится к роду флавивирусов, входящему в семейство Флавивириде. В настоящее время насчитывается около 60 флавивирусов, многие из которых наряду с вирусом клещевого энцефалита обладают патогенностью для человека. Несколько флавивирусов: клещевого энцефалита, омской геморрагической лихорадки, шотландского энцефалита овец, Лангат, Негиши, киасанурской лесной болезни, Повассан образуют комплекс КЭ, сформированный на основании тесных антигенных связей между этими агентами.
Вирус КЭ патогенен для ряда лабораторных и диких животных. Наибольшей чувствительностью обладают новорожденные и молодые белые мыши. После заражения в мозг, интраперитонеально, внутримышечно у этих животных развивается энцефалит, заканчивающийся гибелью животных. Из сельскохозяйственных животных наиболее восприимчивы к вирусу КЭ козы, менее восприимчивы овцы и коровы и слабо восприимчивы лошади. Вирус КЭ обладает цитопатогенным действием (ЦПД), вызывая цитопатические изменения в первичных и перевиваемых культурах клеток почек эмбриона свиньи (СПЭВ и ПЭС) и размножается без выраженного ЦПД во многих других клеточных культурах. В мозге инфицированных мышей и культуральной жидкости зараженных культур происходит накопление вируса КЭ и специфических вирусных антигенов: комплементсвязывающих, гемагглютинирующих, преципитирующих и др.
Вирус КЭ длительное время сохраняется при низких температурах (оптимальный режим - 60°С и ниже), хорошо переносит лиофилизацию, в высушенном состоянии сохраняется много лет, но быстро инактивируется при комнатной температуре. Кипячение убивает его через 2 минуты, а в горячем молоке при 60°С погибает через 20 минут.
Инактивирующим действием обладают также формалин, фенол, спирт и другие дезинфицирующие вещества, ультрафиолетовое излучение.
Клиника
Инкубационный период клещевого энцефалита длится в среднем 7-14 дней с колебаниями от одних суток до 30 дней. Независимо от клинической формы течение клещевого энцефалита носит инфекционно-токсический характер. У ряда больных началу заболевания предшествует продромальный период, длящийся 1-2 дня и характеризующийся слабостью, недомоганием, разбитостью; иногда отмечаются легкие боли в области мышц шеи и плечевого пояса, боли в поясничной области в виде ломоты и чувства онемения, головная боль.
Болезнь начинается остро (больной часто отмечает час начала болезни) и сопровождается ознобом, сильной головной, болью, резким подъемом температуры до 38-39°С, тошнотой, рвотой (1-2 раза в сутки). Беспокоят мышечные боли, которые наиболее часто локализуются в области шеи и надплечий, спинопоясничной области и конечностях. Иногда уже в этом периоде в отдельных мышечных группах могут наблюдаться фибриллярные подергивания, а также чувство онемения, чаще в какой-либо одной конечности. Нередко уже в первые дни появляются менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Брудзинского и Кернига), которые могут сочетаться с признаками раздражения корешков. Характерен внешний вид больного: лицо, шея, верхняя часть туловища, слизистая оболочка ротоглотки гиперемированы, склеры и конъюнктивы инъецированы. Нередко в месте присасывания клещей появляется разных размеров эритема.
Нарушения сердечно-сосудистой системы проявляются глухостью тонов сердца, учащением пульса (соответственно температуре тела, а иногда - относительной или абсолютной брадикардией, что свойственно тяжелому течению болезни), артериальной и венозной гипотонией. На ЭКГ выявляются нарушения сократительной функции миокарда, в меньшей степени - функции автоматизма, возбудимости и проводимости. Состояние этих функций определяются сдвигами в электролитном обмене, в частности гипокалиемией.
Дыхание учащено (22-26 в мин.). Бронхит или очаговая пневмония встречаются редко.
Аппетит плохой. Язык покрыт беловатым или беловато-желтоватым налетом. Отмечается снижение секреторной функции желудка, а также антитоксической, белковообразующей, углеводной функций печени.
У больных отмечается лихорадочная альбуминурия.
В периферической крови наблюдаются умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, лимфопенией и анэозинофилией, увеличенная СОЭ.
Высокая лихорадка держится обычно 5-6 дней, чаще снижаясь к 7-9 дню болезни, а иногда к концу второй - началу третьей недели. Лихорадочный период может быть и значительно короче - до 2-3 дней, что свойственно более легкому течению заболевания. У трети больных наблюдается двухволновая лихорадка.
В отдельных случаях заболевание КЭ может начинаться с внезапной потери сознания, появления бреда, резкого психомоторного возбуждения и иногда сопровождаться резким снижением артериального давления. В молодом возрасте (чаще у детей) заболевание нередко начинается с судорожного приступа (эпилептического припадка) генерализованного или фокального типа и более выраженных признаков интоксикации.
Учитывая особенности течения болезни, в первую очередь выраженность и стойкость неврологических симптомов, выделяют следующие клинические формы болезни: 1) лихорадочную; 2) менингеальную; 3) менингоэнцефалитическую; 4) полиомиелитическую; 5) полирадикулоневритическую. Астеническое состояние, свойственное КЭ, наблюдается нередко и длится обычно 2-4 недели, но у некоторых больных может продолжаться до года.
Лихорадочная форма болезни характеризуется благоприятным течением без видимых поражений нервной системы и быстрым выздоровлением. Эта форма составляет примерно 1/3 от общего числа заболеваний КЭ. Лихорадочный период длится от нескольких часов до нескольких (3-5) дней. Иногда отмечается двухволновая лихорадка. Начало, как правило, острое, без продромального периода. Внезапный подъем температуры до 38-39°С сопровождается слабостью, головной болью, тошнотой. В редких случаях при этой форме КЭ могут наблюдаться явления менингизма. Чаще симптомы, характеризующие локальное поражение головного и спинного мозга, отсутствуют. В спинномозговой жидкости изменений не выявляется.
Наиболее частой формой КЭ является менингеальная форма. Начальные проявления заболевания при этой форме почти ничем не отличаются от лихорадочной, но токсикоз выражен более значительно. Больные жалуются на сильную головную боль, интенсивность которой увеличивается при малейшем движении головы, головокружение; тошноту, частую рвоту, светобоязнь, боли в глазных яблоках. Менингеальный синдром выражен, ликвор прозрачный, иногда слегка опалесцирующий, давление его повышено (200-350 мм водного столба). При лабораторном исследовании спинно-мозговой жидкости выявляется умеренный лимфоцитарный плеоцитоз (30-600 клеток в мкл., редко больше). В первые дни болезни иногда преобладают нейтрофилы, которые часто полностью исчезают к концу первой недели болезни. Повышение белка отмечается непостоянно и обычно не превышает 1-2 г/л. Изменения в ликворе держатся сравнительно долго - от 2-3 недель до нескольких месяцев и не всегда сопровождаются менингеальной симптоматикой. Длительность лихорадки 7-14 дней. Иногда наблюдается двухволновое течение данной формы КЭ. Исход всегда благоприятный.
Менее распространенной, но более тяжелой формой КЭ является менингоэнцефалитическая, летальность при которой составляет 25-30%. Как правило, на фоне внезапного подъема температуры появляются тошнота, рвота, сильная головная боль. Больные вялы, заторможены, сонливы. Выражен менингеальный синдром. Нередко наблюдаются бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение с утратой ориентировки в месте и времени. Могут развиться эпилептические генерализованные (реже фокальные) припадки, иногда дающие картину эпилептического статуса. Появляется неврологическая симптоматика, различно выраженная по своей интенсивности. Могут наблюдаться фибриллярные и фасцикулярные подергивания в отдельных мышечных группах. Часто обнаруживаются признаки поражения ствола головного мозга, сопровождающиеся различно выраженными нарушениями жизненно важных функций дыхания в виде бради- или тахипное, по типу Чейн-Стокса, Куссмауля и др., сердечно-сосудистой системы и др. В редких случаях, как следствие нарушения вегетативных центров, может развиться синдром желудочного кровотечения с кровавой рвотой. Характерно появление подкорковых гиперкинезов, гемипарезов, а также очаговых поражений черепно-мозговых нервов: III, IV, V, VI пар, несколько чаще VII, IX, X, XI и XII пар. Позднее может развиться кожевниковская эпилепсия, когда на фоне постоянного гиперкинеза развиваются общеэпилептические припадки с потерей сознания.
При исследовании спинно-мозговой жидкости в остром периоде отмечается лимфоцитарный плеоцитоз и повышенное содержание белка, а также повышенное ликворное давление.
Гемиплегия среди очаговых поражений нервной системы, обусловленных КЭ, занимает особое место. В первые дни лихорадочного периода у больных развивается синдром гемиплегии по центральному типу. Этот тип поражения нервной системы несколько чаще наблюдается у лиц старшего возраста и по течению и локализации напоминает сосудистые поражения нервной системы (инсульты). Чаще всего это глубокая гемиплегия, вначале со снижением сухожильных рефлексов, а затем с последующим их повышением, а также с различно выраженными по глубине расстройствами по гемитипу. Эти нарушения нередко являются нестойкими и уже в раннем периоде обнаруживают тенденцию к обратному развитию.
При благоприятном течении заболевания состояние больного уже с 3-10-го дня обнаруживает тенденцию к улучшению. Улучшение несколько отстает от нормализации температуры. Гемиплегия с полным отсутствием обратного развития наблюдается редко и чаще у лиц пожилого возраста. В период реконвалесценции длительное время (от нескольких месяцев до года и более) продолжает наблюдаться быстрая истощаемость нервной системы, утомляемость, а также периодически наступающее изменение настроения.
Полиомиелитическая форма КЭ характеризуется наличием продромального периода (1-2 дня), характеризующегося слабостью, повышенной утомляемостью, периодически возникающими подергиваниями мышц фибриллярного или фасцикулярного характера. Внезапно может развиться слабость в какой-либо конечности или появление чувства онемения в ней (в дальнейшем в этих конечностях нередко развиваются выраженные двигательные нарушения). Затем на фоне фебрильной лихорадки (1-4-й день первой лихорадочной волны или 1-3-й день второй лихорадочной волны) и общемозговых симптомов развиваются вялые парезы шейно-плечевой мускулатуры и верхних конечностей, которые могут нарастать в течение нескольких дней, а иногда до 2 недель. Нередко парезы симметричны, охватывают всю мускулатуру шеи. Поднятая рука больного пассивно падает, голова свисает на грудь (симптом "свисающей головы"). Сухожильные рефлексы с рук не вызываются. В конце 2-3-й недели болезни развивается атрофия пораженных мышц. Парезы и параличи нижних конечностей встречаются относительно редко. При КЭ у больных одновременно с вялым мышечным тонусом, выпадением рефлексов и атрофиями в пораженных конечностях могут появляться патологические рефлексы, а в отдельных случаях - повышение сухожильных и периостальных рефлексов и нестойкие расстройства чувствительности. Необходимо отметить, что в первые дни болезни у больных этой формой КЭ часто резко выражен болевой синдром. Наиболее характерная локализация болей - в области мышц шеи, особенно по задней поверхности, в области надплечий и рук.
Нарастание двигательных нарушений при КЭ продолжается до 7-12 дней. У некоторых больных двигательные нарушения могут нарастать в течение нескольких месяцев и более.
Течение болезни всегда тяжелое. Улучшение общего состояния наступает медленно. Лишь у половины больных отмечается умеренное восстановление утраченных функций. При этой форме болезни наиболее часто встречается прогредиентное течение.
Полирадикулоневритическая форма КЭ характеризуется поражением периферических нервов и корешков. У больных появляются боли по ходу нервных стволов, парестезии (чувство "ползания мурашек", покалывание). Определяются симптомы Лассега и Вассермана. Появляются расстройства чувствительности в дистальных отделах конечностей по полиневральному типу.
Из особенностей клинической картины КЭ необходимо отметить двухволновое течение, которое начинается остро, с озноба, повышения температуры до 38-39°С, головной боли, тошноты, рвоты, головокружения, нарушения сна, анорексии, болей в конечностях. Первая лихорадочная волна продолжается 3-7 дней и характеризуется легким течением. Нередко выявляются умеренно выраженные менингеальные симптомы без поражения черепно-мозговых нервов. На фоне интоксикации наблюдаются вегетативные расстройства. В периферической крови отмечаются лейкопения и умеренная СОЭ. Апирексия длится 7-14 дней. Вторая лихорадочная волна начинается также остро. На фоне озноба температура поднимается до высоких цифр (39-40°С). Симптомы интоксикации значительно выражены. Больные вялы, заторможены, определяются менингеальные и очаговые симптомы поражения нервной системы. В крови отмечается умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, анэозинофилия, лимфопения. Если во время первой лихорадочной волны спинно-мозговая жидкость не изменена, то во время второй - появляется лимфоцитарный плеоцитоз до 100-200х10 л. Содержание сахара и белка в ликворе повышено. Эта фаза болезни всегда протекает тяжелее, чем первая, и длится дольше. Выздоровление при КЭ с двухволновым течением чаще полное, но возможны отдельные случаи прогредиентного течения.
При менингеальной, менингоэнцефалитической, полиомиелитической, полирадикулоневритической формах КЭ и КЭ с двухволновым течением могут наблюдаться гиперкинетический и эпилептиформный синдромы.
Гиперкинетический синдром регистрируется сравнительно часто (у 1/4 больных), причем преимущественно у лиц до 16 лет. Синдром характеризуется появлением спонтанных ритмических сокращений (миоклоний) в отдельных мышечных группах паретических конечностей уже в остром периоде болезни. После стихания острых явлений и стабилизации процесса миоклоний остаются надолго у ряда больных в виде кожевниковской эпилепсии.
