Об организации инспекционной деятельности Центрального банка Российской Федерации (Банка России) (с изменениями на 14 марта 2013 года) (утратила силу с 24.03.2014 на основании инструкции Банка России от 25.02.2014 N 149-И)

Должностному лицу Банка России,
подписавшему поручение на проведение проверки

(Ф.И.О.)

В соответствии с пунктом 8.3 Инструкции Банка России от 1 декабря 2003 года N 108-И "Об организации инспекционной деятельности Центрального банка Российской Федерации (Банка России)" и для принятия решения о целесообразности или необходимости исключения меня из состава рабочей группы, сформированной

для проведения проверки

,

(полное фирменное или сокращенное фирменное наименование кредитной организации, наименование ее филиала)

в качестве

рабочей группы сообщаю о себе следующие сведения:

(руководителя (члена)

     1. состою в родственных отношениях  

(указать степень родства)**

с

;

(ФИО, должность, занимаемая в проверяемой кредитной организации
(ее филиале), в отношении акционеров (участников) указывается количество акций (доля участия в уставном капитале) проверяемой кредитной организации)**

     2. владею долями (акциями) проверяемой кредитной организации в размере

;

(сумма, в рублях)

вхожу в состав организации;

проверяемой   кредитной

(указать орган управления)

     3. имею договорные отношения с проверяемой кредитной организацией (за исключением случая наличия договора банковского счета, предусматривающего осуществление расчетов по операциям, совершаемым с использованием банковских

карт)

;

(указывается характер отношений, при наличии денежных обязательств указать их размер)

     4. в проверяемой  кредитной  организации  (ее  филиале)  размещены  денежные средства

в размере

в виде

(сумма, в рублях, иностранной валюте)

(банковский вклад, банковский счет и т.д.)

состоящим (ей) со мной в родственных отношениях

;

(указать Ф.И.О. и степень родства)**

     5. в проверяемой кредитной организации (ее филиале) состоящим (ей) со мной в родственных

отношениях

получались денежные средства

(указать Ф.И.О. и степень родства)**

(имущество

) в размере

;

(перечислить имущество)

(сумма, в рублях, иностранной валюте)

6. трудовые  отношения с  проверяемой  кредитной  организацией и(или) членство в совете директоров (наблюдательном совете) проверяемой кредитной организации в течение двух календарных лет,

предшествующих году проведения проверки***

.

(указывается период работы)

Уполномоченный представитель Банка России

(Ф.И.О.)

(подпись и ее расшифровка)

"

"

20

года