Об утверждении Федеральных авиационных правил "Врачебно-летная экспертиза авиационного персонала экспериментальной авиации" (с изменениями на 18 апреля 2022 года)

"__" __________ 20__ г. врачебно-летной экспертной комиссией ________________________________________________________________________________

(указать полное наименование ВЛЭК ЭА)

по распоряжению

освидетельствован

(указать должностное лицо, дату, номер документа)

1 . Фамилия, имя, отчество

(полностью)

2. Год рождения

3. Место работы

4. Когда и какое учебное заведение закончил

5. Должность

6. С какого времени на летной работе __________, общее летное время_________

7. Дата предыдущего медицинского освидетельствования ___________ и медицинское

экспертное заключение ВЛЭК ЭА (ЦВЛЭК ЭА)

8. Место жительства

9. Рост _______, масса тела _______, окружность груди ___________

10. Жалобы

11. Анамнез

(указать, когда возникло заболевание, когда и при каких обстоятельствах

получена травма, влияние болезни на исполнение служебных обязанностей,

проведенные лечебно-оздоровительные (реабилитационные) мероприятия

и их эффективность, количество дней временной нетрудоспособности и др.)

12. Находился на обследовании и лечении

(указать медицинские учреждения

и время пребывания в них)

13. Данные объективного обследования (по всем органам и системам)

14. Результаты специальных исследований (лабораторных, рентгенологических, ЭКГ,

инструментальных и др.)

15. Диагноз

16. Окончательное медицинское экспертное заключение ВЛЭК ЭА (ЦВЛЭК ЭА):

по статье _______ графе ________ Требований (приложение N 3 к ФАП ВЛЭ ЭА-2003)

-

(указать медицинское экспертное заключение, вынесенное в отношении

авиационного персонала ЭА летно-испытательных подразделений

авиационных организаций ЭА)

и по статье _______ графе ________ Требований (приложение N 3 ФАП ВЛЭ ЭА-2003)

(указать медицинское экспертное заключение, вынесенное в отношении

линейных пилотов (самолетов и вертолетов), штурманов, бортинженеров, бортмехаников,

бортрадистов, бортоператоров, бортпроводников авиационных организаций ЭА)

17. Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации ВЛЭК ЭА (ЦВЛЭК

ЭА)

Председатель комиссии

(подпись)

(фамилия, инициалы)

М.П.

Секретарь комиссии

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Заключение ЦВЛЭК ЭА

(об утверждении или неутверждении Свидетельства о болезни)

Председатель комиссии

(подпись)

(фамилия, инициалы)

М.П.