ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ
от 11 октября 2002 года N 48
Об утверждении методических рекомендаций
____________________________________________________________________
Утратил силу на основании
приказа ФОМС от 30 декабря 2011 года N 260
____________________________________________________________________
В целях совершенствования организации и обеспечения защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования, установленных законодательством Российской Федерации,
приказываю:
2. Рекомендовать исполнительным директорам территориальных фондов обязательного медицинского страхования:
2.1. Использовать Методические рекомендации, утвержденные настоящим приказом, в практической работе по организации и обеспечению защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования.
2.2. Довести Методические рекомендации, утвержденные настоящим приказом, до страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование на территории соответствующего субъекта Российской Федерации.
3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя директора О.В.Андрееву.
Директор
А.М.Таранов
УТВЕРЖДЕНО
приказом Федерального фонда ОМС
от 11 октября 2002 года N 48
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
для структурных подразделений по защите прав застрахованных территориальных фондов ОМС (СМО) по подготовке дел, связанных с защитой прав застрахованных, к судебному разбирательству
1. Общие основания подготовки и передачи дел, связанных с защитой прав застрахованных,
на рассмотрение суда
Настоящие Методические рекомендации могут служить руководством по подготовке дел, связанных с защитой прав застрахованных, к судебному разбирательству. Рекомендации являются внутренним документом Федерального фонда ОМС, не носят обязательного характера, адресованы, прежде всего, специалистам территориальных фондов ОМС.
Рекомендации посвящены подготовке дел, которые рассматриваются в порядке искового производства и не охватывают дела, рассматриваемые в ином порядке (например, в порядке производства по делам, вытекающим из административно-правовых отношений).
Право на судебную защиту - конституционное право. Каждому, в том числе и пациенту, гарантируется судебная защита его прав и свобод (Конституция Российской Федерации, п.1 ст.46).
Статья 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" закрепляет право граждан на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования.
В случае вынесения спора, возникающего в связи с нарушением прав застрахованного, на разрешение суда, заинтересованные стороны обязаны неукоснительно следовать нормам процессуального законодательства. И в этом смысле судебный порядок разрешения споров в сфере охраны здоровья граждан ничем не отличается от судебного порядка разрешения жилищных, семейных, имущественных и других категорий споров, что и определяет универсальный характер судопроизводства.
При решении вопроса о передаче спора, возникшего в системе ОМС, в суд для возбуждения гражданского процесса существенным является определение целесообразности этого действия заинтересованными лицами.
Все споры, возникающие в связи с нарушением прав застрахованных граждан, подведомственны судам общей юрисдикции. При этом не играет роли, кто реализует право на судебную защиту, сам ли потерпевший от правонарушения застрахованный или СМО, территориальный фонд ОМС, действующие в его интересах.
Согласно гражданско-процессуальному законодательству инициатива возбуждения судебного производства по спорам о защите прав застрахованных целиком принадлежит заинтересованным лицам (застрахованный, его представитель, СМО, ТФОМС), а не суду. Суд по своей инициативе гражданских дел не возбуждает.
Решение вопроса о целесообразности передачи спора, возникшего в системе ОМС, суду общей юрисдикции следует начинать с установления факта нарушения законодательно закрепленных прав застрахованных. К ним относятся предусмотренные статьей 30 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (от 22 июля 1993 года N 5487-1) права на:
1) уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;
2) выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
3) обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
4) проведение по просьбе пациента консилиума и консультаций других специалистов;
5) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;
6) сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при обследовании и лечении пациента;
7) информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство;
8) отказ от медицинского вмешательства;
9) получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;
10) получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;
11) возмещение ущерба в случае причинения вреда здоровью при оказании медицинской помощи;
12) допуск адвоката или иного законного представителя для защиты прав пациента;
13) допуск священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения.
Данный перечень прав дополняется положениями ст.6 Закона РФ от 28 июня 1991 года N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации". Согласно этой статье граждане Российской Федерации имеют право на:
14) обязательное и добровольное медицинское страхование;
15) выбор медицинской страховой организации;
16) выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
17) получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;
18) получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;
19) предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования.
Специалистам по защите прав застрахованных следует иметь в виду, что обозначенный перечень основных прав не является исчерпывающим. Существует ряд специальных законов, которые предусматривают права граждан при оказании специализированных видов помощи. На сегодняшний день это законы:
- "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" от 2 июля 1992 года,
- "О трансплантации органов и (или) тканей человека" от 22 декабря 1992 года,
- "О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого ВИЧ-инфекцией" от 30 марта 1995 года,
- "О наркотических средствах и психотропных веществах" от 8 января 1998 года,
- "О лекарственных средствах" от 22 июня 1998 года,
- "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" от 17 сентября 1998 года.
Установление фактов нарушения прав производится на основании жалоб, поступивших от самих застрахованных и их представителей, устных показаний свидетелей, результатов ведомственного и вневедомственного экспертного контроля качества медицинской помощи, изучения медицинской документации, проверки данных, опубликованных в средствах массовой информации.
Наибольшую трудность, не только для застрахованных, но и для специалистов, занимающихся правозащитной деятельностью в сфере здравоохранения и медицинского страхования, вызывает установление факта нарушения прав пациентов.
Определенную помощь в оценке спорной ситуации, возникшей между застрахованным и медицинским учреждением, специалисту по защите прав застрахованных СМО (территориального фонда ОМС) окажет классификатор наиболее часто встречающихся нарушений, которые могут послужить поводом для обращения в суд за защитой.
1. Необоснованный отказ от оказания медицинской помощи, неоказание медицинской помощи, повлекшие за собой причинение вреда здоровью, либо смерть застрахованного.
2. Некачественное оказание медицинской помощи, повлекшее неблагоприятные последствия для застрахованного. Здесь можно выделить следующие нарушения:
а) поздняя диагностика и неоправданно затянувшийся диагностический процесс, повлекшие позднее начало патогенетической терапии и, как следствие, запоздалое излечение больного, что оказалось связанным с удлинением сроков физического и нравственного страдания пациента;
б) неправильная диагностика заболевания, повлекшая неадекватное лечение, удлинение сроков лечения, развитие возможных осложнений и, как следствие, причинение дополнительных физических и нравственных страданий, смерть;
в) ошибочный выбор способа хирургического вмешательства, вида медицинской процедуры или лекарственной терапии, повлекший утяжеление состояния больного, развитие осложнений, удлинение сроков лечения, возможную инвалидизацию, смерть;
г) ошибки при выполнении хирургических операций, медицинских процедур и медикаментозной терапии, повлекшие утяжеление состояния больного, развитие осложнений, удлинение сроков лечения, возможную инвалидизацию, смерть;
д) поздняя госпитализация, сопровождающаяся утяжелением состояния больного или пострадавшего и повлекшая дополнительные физические и нравственные страдания, смерть;
е) нарушение правил транспортировки пострадавшего или больного, приведшее к развитию острых осложнений, критического состояния здоровья, смерти;
ж) нарушение преемственности в лечении, выражающееся в неполучении информации о лечебно-диагностических мероприятиях, выполнявшихся на предыдущих этапах диагностики и лечения, вследствие которого ухудшается состояние здоровья пациента;
з) неоправданно ранняя выписка больного из стационара; преждевременное прекращение амбулаторного или стационарного лечения;
и) ошибки или небрежность при ведении медицинской документации, приводящие к ошибочной или поздней диагностике, нарушению преемственности в лечении, ошибочному врачебно-экспертному решению и, как следствие, к причинению пациенту морального вреда;
к) ненадлежащие санитарно-гигиенические условия, приводящие к ухудшению физического состояния здоровья, смерти;
л) грубое, бестактное, неуважительное, негуманное отношение медицинского персонала к человеку, обратившемуся в лечебно-профилактическое учреждение за медицинской помощью; к пациенту, находящемуся в стационаре в беспомощном состоянии; к больному, которому проводятся медицинские процедуры в порядке лечения или реабилитации.
3. Несоблюдение права пациента на отказ от медицинского вмешательства.
4. Взимание платы с застрахованного за оказание медицинской помощи, входящей в программу обязательного медицинского страхования.
5. Нарушение прав застрахованного в части его информированности о диагнозе, возможном риске, последствиях и результатах лечения и на сохранение в тайне сведений, составляющих врачебную тайну.
6. Нарушение права на выбор СМО, лечебного учреждения, лечащего врача.
7. Нарушение права на допуск адвоката или иного законного представителя для защиты прав пациента, допуск священнослужителя.
Решая вопрос о передаче дела на разрешение суда, специалисту СМО (ТФОМС), защищающему интересы застрахованного. необходимо установить не только факт нарушения его прав и интересов, но и ответить на вопрос: все ли имеющиеся в арсенале процессуальные формы защиты, позволяющие добиться положительного результата на досудебном этапе, были применены к конкретному спору? Речь идет об использовании принятых в территории претензионного порядка урегулирования споров, третейской процедуры. Переходить к судебной процедуре целесообразно тогда, когда использование вышеназванных процессуальных форм не дало необходимых результатов.
Если использование досудебных способов защиты оказалось неэффективным, то последней инстанцией в правоохранительной деятельности выступают судебные органы. Кроме того, в судебном порядке возможно оспорить действия должностных лиц, нарушающих права граждан или выдачу исполнительных листов по решениям третейских судов.
Защита прав пациента при обращении за медицинской помощью в системе ОМС осуществляется в форме искового производства.
2. Определение круга лиц, участвующих в гражданских делах о нарушениях прав застрахованных в системе ОМС
Прежде чем обратиться в суд с требованием о защите нарушенного права застрахованного, необходимо определить круг лиц, которые должны принять участие в конкретном гражданском деле. Такими участниками, прежде всего, будут являться стороны - участники спорных отношений.
Согласно ч.1 ст.33 ГПК сторонами в процессе являются истец и ответчик. По закону ими могут быть граждане и организации, пользующиеся правами юридического лица.
Истец - лицо, в защиту субъективных прав и охраняемых законом интересов которого возбуждено гражданское дело.
Ответчик - лицо, привлекаемое судом к ответу по требованию, заявленному истцом. По утверждению истца ответчик - лицо, которое нарушило или оспаривает его субъективное право или охраняемый законом интерес.
