МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 28 июля 2000 года N 286
Об утверждении "Медицинской карты ребенка,
воспитывающегося в доме ребенка"
В целях совершенствования медицинской помощи детям в домах ребенка:
приказываю:
1. Утвердить:
1.1. Медицинскую документацию Форма N 112-1/у-00 "Медицинская карта ребенка, воспитывающегося в доме ребенка" (далее - "Медицинская карта") (приложение 1).
1.2. Инструкцию по заполнению "Медицинской карты" (приложение 2).
2. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации:
2.1. Обеспечить введение учетной документации формы N 112-1/у-00 "Медицинская карта" с 1 сентября 2000 года.
3. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Российской Федерации Шарапову О.В.
Министр
Ю.Л.Шевченко
Приложение 1
УТВЕРЖДЕНО
приказом Минздрава России
от 28.07.2000 N 286
Код формы по ОКУД ____________
Код учреждения по ОКПО ________
Министерство здравоохранения |
| Медицинская документация |
|
| Форма N 112-1/у-00 |
|
|
|
|
| |
Наименование учреждения |
| " ____ " __________N __________ |
|
|
|
Формат А4
Медицинская карта ребенка,
воспитывающегося в доме ребенка
1. Общие сведения о ребенке
1.1 Ф.И.О. ребенка __________________________________________________________________________________________ |
1.2 Дата рождения __________________ |
1.3 Пол (м\ж) |
1.4. N страхового полиса _________, серия _____. Выдан (дата) ____________, название страховой компании _______________ |
1.5 Дата поступления в дом ребенка ____________________________________________________________________________ |
1.6 Откуда поступил ребенок: р/д; стационар; семья; другое - указать __________________________________________________ |
1.7. Дата выбытия _________________________ |
1.8. Куда выбыл (другой дом ребенка, детский дом, школа-интернат, усыновление, опека, приемная семья, возвращение в семью и др.) _______________________________________________________________________________________________ |
2. Анамнестические сведения
2.1 Генеалогический анамнез |
(возможные сведения о заболеваниях родственников) |
2.2 Акушерский анамнез предыдущие беременности закончились (мед. аборт, выкидыш, мертворожденный, роды) |
2.3 Биологический анамнез |
2.3.1 Антенатальный период |
лекарственная терапия, проф. вредности, другие факторы риска: |
|
2.3.2 Интранатальный период роды преждевременные, затяжные, стремительные, слабость родовой деятельности, акушерские пособия, оперативное вмешательство, предлежание плаценты, преждевременная отслойка плаценты, обвитие пуповины, другие факторы __________________________ |
Осложнения у ребенка: острая асфиксия, внутричерепная мозговая травма, травма не связанная с поражением ЦНС, пренатальная гипотрофия, др. |
2.3.3 Неонатальный период |
группа здоровья |
группа риска |
заболевания, перенесенные на 1 месяце жизни |
2.3.4 Постнеонатальный период |
Нервно-психическое развитие: держит голову с ______ мес, переворачивается со спины на бок ______ мес, на живот ___ мес, с живота на спину _______ мес, ползает _____ мес, сидит _____ мес, стоит _____ мес, ходит ____ мес, говорит |
Срок прорезывания зубов ____________________________________________ |
Заболевания, перенесенные на 1 году жизни (до поступления в дом ребенка) _________________________________________ |
Заболевания, перенесенные после 1 года жизни (до поступления в дом ребенка) _________________________________________________________________________________________________________ |
_________________________________________________________________________________________________________ |
_________________________________________________________________________________________________________ |
_________________________________________________________________________________________________________ |
_________________________________________________________________________________________________________ |
_________________________________________________________________________________________________________ |
_________________________________________________________________________________________________________ |
_________________________________________________________________________________________________________ |
_________________________________________________________________________________________________________ |
Заключение
-генеалогический анамнез: не отягощен, отягощен ________________________________________________________________ |
-биологический анамнез: не отягощен, отягощен __________________________________________________________________ |
-нервно-психическое развитие: по возрасту, отстает, опережает |
3.Сведения об аллергических реакциях
Аллергия | Аллерген | Возраст начала | Тип реакции | Год установления диагноза | Примечания |
Лекарственная |
|
|
|
|
|
Вакцинальная |
|
|
|
|
|
Пищевая |
|
|
|
|
|
Аллергические заболевания |
|
|
|
|
|
Другое |
|
|
|
|
|
4. Осмотр при поступлении в дом ребенка
Возраст |
|
температура |
|
частота пульса |
|
частота дыхания |
|
артериальное давление |
|
масса тела |
|
длина |
|
окружность груди |
|
окружность головы |
|
| Осмотр педиатра |
| Состояние ребенка ________________________________ |
| Кожа: - |
| - эластичность, сухость, усиленная влажность, умеренная влажность, шелушение, пигментация |
| - сыпи |
| - геморрагии |
| - элементы диатеза (гнейс, молочные корки на щеках, опрелости, пруриго) |
| Подкожножировой слой: удовлетворительный, слабо развит, отсутствует избыточный, равномерное распределение, неравномерное распределение |
| Тургор тканей: удовлетворительный, пониженный |
| Лимфатические узлы: - количество (единичные, множественные) |
| - размеры |
| - локализация |
| - консистенция - плотные, мягкие, эластичные |
| - подвижность |
| - чувствительность - болезненные, безболезненные |
| - состояние кожи над ними |
| Мускулатура: - развитие, |
| - гипертрофия, гипотрофия |
| - тонус - нормотония, гипертония, гипотония |
| - наличие "симптома складного ножа", "дряблых плеч" |
| Костно-суставная система |
| - стигмы дизэмбриогенеза |
| - форма и объем головы |
| - размягчение костей черепа и расхождение швов |
| - роднички (большой и малый) |
| - размеры......., податливость краев…………...., выбухание, западение |
| - форма грудной клетки (уплощение, западения, выбухания, вздутие, гаррисонова борозда), величина эпигастрального угла.............. |
| - наличие рахитических четок |
| - осанка - правильная, лордоз, кифоз, сколиоз |
| - стопа; нормальная, уплощенная, плоская |
| - наличие аномалий развития конечностей |
| - наличие "браслет", "нитей жемчуга'', "барабанных палочек" |
| - форма ног: нормальная, Х-, О-образная |
| Органы дыхания |
| нос - отделяемое - нет, серозное, слизистое, гнойное |
| глотка - небные миндалины: розовые, влажные, гиперемированные, гипертрофия: нет, есть; I, II, III степени |
| - тип дыхания (грудной, брюшной, грудно-брюшной) |
| - перкуссия - звук ясный, глухой, тимпанический |
| - дыхание-пуэрильное, везикулярное, бронхиальное, саккадированное |
| Сердечно-сосудистая система: |
| - сердце - перкуссия: границы в пределах нормы, смещена |
| - пульс - частота, напряжение, наполнение, ритмичность |
| - аускультация: тоны - ясные, ритмичные, аритмия, шумы. |
| Пищеварительная система: |
| - видимые слизистые (слизистая полости рта): чистая, розовая, бледная, яркая, цианотичная. |
| - язык - влажный, сухой, розовый, ярко-красный, обложенный, географический......... |
| - десны - нормальные, разрыхленные, синюшные, кровоточивость |
| - зубы: количество.......здоровые, кариозные, пиорея, смена зубов |
| - аппетит - хороший, удовлетворительный, плохой |
| - стул - оформленный, жидкий, ежедневный, запоры |
| - пальпация живота - мягкий, безболезненный............. |
| - форма живота без изменений....................................... |
| печень............ селезенка...…...... |
| Мочеполовая система: Осмотр наружных половых органов: |
| - сформированы правильно, неправильно........................... |
| - отеки - нет, есть………………….. |
| - область почек............................ |
| - диурез - в пределах нормы, учащение, урежение |
| Эндокринная система: |
| - увеличение вилочковой железы |
| - щитовидная железа - 0, 1, 2, 3 ст. |
| Нервная система: |
| - физиологические рефлексы (сосательный, глотательный, ползание по Бауэру, рефлекс Моро, Робинсона, Кернига, Бабинского, ладонно-ротовой, автоматической ходьбы) |
| - осязательная, болевая, температурная чувствительность, |
| - рефлексы - норморефлексия, гиперефлексия, гипорефлексия |
| - наличие патологических симптомов........................ |
| - пальце-носовая проба |
| - симптом Ромберга |
| - ригидность затылочных мышц |
