Приложение 1
К Положению о порядке выдачи
временных разрешений
Госатомнадзора России на проведение работ
с применением оборудования,
приборов и аппаратуры, содержащих
радиоактивные вещества
и изделия на их основе,
и проведение контроля
за радиационной обстановкой
Форма заявления о выдаче временного разрешения |
Начальнику Управления | ||
округа | ||
(наименование округа) | ||
Госатомнадзора России | ||
(ч., мес., год) N | (рег. ном.) |
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||||||
(организационно-правовая форма, полное и сокращенное наименование предприятия) | |||||||||||
просит выдать временное разрешение на срок до | |||||||||||
(ч., мес., год) | |||||||||||
на право | |||||||||||
(виды деятельности из числа указанных в п.1.2 Положения) | |||||||||||
на следующих объектах: | |||||||||||
(объекты в соответствии с п.1.8 Положения, их местоположение) | |||||||||||
Ведомственная принадлежность | |||||||||||
(министерство, ведомство, концерн, ассоциация, фирма и т.п. - | |||||||||||
заполняется при наличии) | |||||||||||
Юридический адрес | |||||||||||
Расчетный счет | |||||||||||
(наименование банка, номер расчетного счета) | |||||||||||
Телефон | Телекс | Телефакс | |||||||||
Руководитель службы радиационной безопасности на предприятии | |||||||||||
(Ф.И.О., должность) | телефон | ||||||||||
Приложения | |||||||||||
(документы, указанные в п.2.2 и Приложении 2 Положения) | |||||||||||
Руководитель предприятия | |||
(личная подпись) | (расшифровка подписи) | ||
М.П. | |||