• Текст документа
  • Статус
Оглавление
Поиск в тексте
Недействующий

Правительство Санкт-Петербурга
КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

РАСПОРЯЖЕНИЕ

от 4 октября 2007 года N 507-р


Об утверждении Методических рекомендаций о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга

____________________________________________________________________
Утратило силу на основании
распоряжения Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга
от 3 мая 2011 года N 197-р

____________________________________________________________________

В целях создания единой системы управления качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге и во исполнение "Плана подготовительных мероприятий по созданию единой системы управления качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2007 год", утвержденного постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 03.07.2007 N 730 "О создании единой системы управления качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге":
     

1. Утвердить Методические рекомендации о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга согласно приложению.
     

2. Руководителям государственных учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга и отделов здравоохранения администраций районов Санкт-Петербурга рекомендовать использовать вышеуказанные Методические рекомендации в работе по организации и проведению экспертизы качества медицинской помощи.
     

3. Контроль за исполнением распоряжения оставляю за собой.



Председатель
Комитета по здравоохранению
Ю.А.Щербук

Приложение к распоряжению. Методические рекомендации по порядку проведения экспертизы качества медицинской помощи в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга

Приложение
к распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 04.10.2007 N 507-р

1. Общие положения

Методические рекомендации о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи (далее - КМП) в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга (далее - Методические рекомендации) разработаны во исполнение постановления Правительства Санкт-Петербурга N 730 от 03.07.2007 "О создании единой системы управления качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге" для унификации в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга порядка проведения ведомственной экспертизы КМП.
     
     

2. Основные понятия экспертизы качества медицинской помощи, используемые в методических рекомендациях


     Врачебная ошибка - объективно неправильное, предотвратимое действие (бездействие) врача при выполнении лечебно-диагностического процесса, которое способствовало или могло способствовать нарушению выполнения медицинских технологий, увеличению или неснижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, риска возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов здравоохранения и неудовлетворенности потребителей медицинской помощи.
     
     Единый регистр экспертов качества медицинской помощи Санкт-Петербурга - перечень врачей, которые могут привлекаться к проведению экспертизы КМП в системах здравоохранения и обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) Санкт-Петербурга, а также независимой экспертизы КМП, сформированный в соответствии с установленным регламентом.
     
     Качество медицинской помощи - свойство процесса оказания медицинской помощи, определяемое состоянием его существенных признаков: правильностью выполнения медицинских технологий; риском прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса; оптимальностью использования ресурсов здравоохранения; удовлетворенностью потребителей медицинской помощи.
     
     Компоненты качества медицинской помощи - выполнение медицинских технологий; риск для пациента; оптимальность использования ресурсов; удовлетворенность потребителей медицинской помощи.
     
     Контроль качества медицинской помощи по стандартам - оценка соответствия отдельных элементов лечебно-диагностического процесса стандартам медицинской помощи.
     
     Контроль качества медицинской помощи с использованием временных индикаторов - оценка соответствия отдельных элементов лечебно-диагностического процесса критериям (индикаторам), разработанным на основе результатов тематической экспертизы КМП.
     
     Лечебно-диагностический (врачебный) процесс - взаимодействие врача, обладающего определенным уровнем квалификации, и пациента на этапах сбора информации, постановки диагноза, лечения, обеспечения преемственности, которое осуществляется на основе материально-технических ресурсов медицинского учреждения и направлено на достижение оптимальных результатов лечения пациента.
     
     Медицинская помощь - деятельность, направленная на профилактику, диагностику, лечение и реабилитацию пациентов и состоящая из совокупности медицинских услуг и лекарственного обеспечения.
     
     Медицинская помощь надлежащего качества - процесс оказания медицинской помощи, в котором отсутствуют врачебные ошибки, способствующие нарушению выполнения медицинских технологий, увеличению или неснижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, риска возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов здравоохранения и неудовлетворенности потребителей медицинской помощи.
     
     Медицинская помощь ненадлежащего качества - процесс оказания медицинской помощи, в котором имеются врачебные ошибки, способствующие нарушению выполнения медицинских технологий, увеличению или неснижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, риска возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов здравоохранения и неудовлетворенности.
     
     Метаэкспертиза - повторная экспертиза КМП, проводимая с использованием одного метода, но другим экспертом КМП, которая завершается составлением согласованного экспертного заключения.
     
     Негативные следствия врачебных ошибок - группы непосредственных негативных следствий врачебных ошибок для состояния основных компонентов КМП: правильности выполнения медицинских технологий (процесс и оценка процесса оказания помощи); риска для пациента (состояние пациента и социальные ресурсы); оптимальности использования ресурсов (ресурсы и оценка потребности в ресурсах).
     
     Организатор экспертизы качества медицинской помощи в медицинской организации - врач, имеющий действующий сертификат по клинической специальности и/или организации здравоохранения, владеющий специальными знаниями и методическими приемами планирования, организации экспертизы КМП, обобщения и статистического анализа ее результатов, подготовки проектов управленческих решений по улучшению КМП.
     
     Служба качества медицинской помощи в медицинской организации - структурное и/или функциональное подразделение, предназначением которого является организация и осуществление планомерных работ по непрерывному улучшению КМП.
     
     Управление качеством медицинской помощи - совокупность мер организационного, экономического, правового, научного, медицинского характера, направленных на обеспечение правильного выполнения медицинских технологий; снижение риска ухудшения состояния пациентов и неблагоприятного социального прогноза вследствие медицинской помощи; оптимизацию расходования ресурсов здравоохранения и медицинского страхования; обеспечение удовлетворенности потребителей медицинских услуг.
     
     Управленческое решение по улучшению качества медицинской помощи - набор мероприятий, направленных на улучшение КМП, представленный в форме приказа, распоряжения, указаний и т.п. в устном или письменном виде.
     
     Формализованный язык описания врачебных ошибок и их негативных следствий -набор терминов определенного объема и содержания, предназначенных для составления формализованных экспертных суждений о врачебных ошибках и их непосредственных негативных следствиях для состояния основных компонентов КМП.
     
     Эксперт качества медицинской помощи в медицинской организации - врач, имеющий действующий сертификат по клинической специальности, высшую/первую квалификационную категорию или ученую степень кандидата/доктора медицинских наук, владеющий специальными знаниями и методическими приемами проведения экспертизы КМП и оформления ее результатов.
     
     Экспертиза качества медицинской помощи - исследование случая (случаев) оказания помощи, выполняемое экспертом КМП, в задачи которого входит выявление врачебных ошибок, описание их реальных и возможных негативных следствий для компонентов КМП, выяснение причин возникновения врачебных ошибок, составление мотивированного заключения и рекомендаций по предотвращению врачебных ошибок.
     
     Экспертиза качества медицинской помощи ведомственная - экспертиза КМП, инициаторами и организаторами которой выступают органы управления и учреждения системы здравоохранения.
     
     Экспертиза качества медицинской помощи вневедомственная - экспертиза КМП, инициаторами и организаторами которой выступают страховые медицинские организации (далее - СМО), Территориальный фонд ОМС Санкт-Петербурга (далее - ТФ ОМС), профессиональные медицинские ассоциации, Управление Росздравнадзора по Санкт-Петербургу и Ленинградской области (далее - Росздравнадзор).
     
     Экспертиза качества медицинской помощи независимая - экспертиза КМП, проведение которой обеспечивает организация, не состоящая в административных и/или иных зависимых отношениях с организациями систем здравоохранения и ОМС, имеющая лицензию на осуществление деятельности по контролю КМП.
     
     

3. Методы экспертного исследования качества медицинской помощи


     Для проведения экспертизы КМП в медицинских организациях системы здравоохранения Санкт-Петербурга рекомендуется к применению комплекс стандартизированных процедур, правил, алгоритмов, методических приемов, используемых вне зависимости от диагноза заболевания, вида оказания медицинской помощи, места оказания помощи (стационар, поликлиника), объединенных в методе "Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи" (АТЭ КМП):
     
     - формализованный язык описания врачебных ошибок и их негативных следствий (приложение 1);
     
     - классификации врачебных ошибок и случаев ненадлежащего КМП (приложение 2)
     
     - алгоритмы экспертного анализа врачебных ошибок и их причинно-следственных связей (приложение 3);
     
     - правила обоснования экспертных суждений о врачебных ошибках (приложение 4);
     
     - методические приемы организации экспертного исследования КМП в совокупности случаев (приложение 5);
     
     - методические приемы расчета количественных показателей КМП и построения обобщающих таблиц (приложение 6);
     
     - модифицированные методы статистического контроля качества процессов (приложение 7);
     
     - правила составления экспертного заключения по результатам экспертизы КМП в отдельном случае и в совокупности случаев (приложение 8).
     
     Сбор, обобщение и статистический анализ данных о состоянии КМП могут осуществляться автоматизированным способом с использованием программных средств "АТЭ КМП".
     
     Экспертиза КМП проводится на основе стандартов медицинской помощи, клинических протоколов, национальных рекомендаций, иных нормативных и методических документов, определяющих технологию лечебно-диагностического процесса, порядок организации медицинской помощи с учетом особенностей конкретного пациента и условий оказания медицинской помощи.
     
     Для проведения экспертизы КМП используются медицинские документы, содержащие информацию о ходе выполнения лечебно-диагностического процесса: медицинская карта стационарного или амбулаторного больного, карта вызова скорой медицинской помощи, др. Другие источники информации, включая журналы регистрации больных, справки, эпикризы, заключения, носят вспомогательный характер.
     
     Если медицинская помощь, качество которой оценивается, оказывалась пациенту на нескольких этапах (поликлиника, стационар, несколько клинических отделений, несколько медицинских организаций), каждый этап оценивается отдельно на основе соответствующего медицинского документа. По результатам оценки каждого этапа составляется необходимое количество экспертных протоколов с описанием врачебных ошибок и их негативных следствий, а также общее экспертное заключение.
     
     Если медицинская помощь пациенту оказывалась по разным клиническим профилям, к проведению экспертизы КМП могут привлекаться эксперты КМП разных клинических специальностей, которые анализируют один и тот же медицинский документ. По результатам оценки составляется соответствующее количество экспертных протоколов и общее экспертное заключение.
     
     Экспертиза КМП проводится по отдельным случаям оказания помощи (целевая экспертиза КМП) и по совокупности случаев (тематическая экспертиза КМП).
     
     

4. Специалисты, обеспечивающие организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи в медицинском учреждении


     Организацию и проведение экспертизы КМП осуществляют врачи, выполняющие функции организаторов экспертизы КМП и экспертов КМП, из состава Службы КМП медицинской организации. Их деятельность регламентируется Положением о порядке организации и проведения экспертизы КМП в медицинском учреждении, Положением о службе КМП в медицинском учреждении, Положением об эксперте КМП и Положением об организаторе экспертизы КМП [в] медицинском учреждении. Указанные документы разрабатываются в соответствии с методическими рекомендациями Комитета по здравоохранению и утверждаются приказами руководителя медицинского учреждения.
     
     Квалификационные требования к организаторам экспертизы КМП и экспертам КМП, объему их теоретических знаний и практических навыков устанавливаются исходя из возложенных на них функций.
     
     В функции организаторов экспертизы КМП входит:
     
     - организация экспертизы КМП по отдельным случаям оказания помощи (целевой);
     
     - планирование, организация тематических экспертиз КМП в совокупности случаев, включая формирование экспертной группы и подбор медицинской документации;
     
     - оформление необходимых для организации экспертизы КМП документов, включая запросы, акты, договоры, задания;
     
     - составление и контроль выполнения плана-графика работ по экспертизе КМП;
     
     - организация метаэкспертизы;
     
     - статистическая обработка экспертных данных с применением программных средств, составление обобщающих таблиц и расчет количественных показателей КМП;
     
     - статистический анализ результатов экспертизы КМП с применением модифицированных методов статистического контроля качества процессов;
     
     - участие в составлении аналитических отчетов, подготовка экспертного заключения по результатам экспертизы КМП;
     
     - подготовка для руководителя организации проектов управленческих решений по улучшению КМП.
     
     К выполнению перечисленных функций могут привлекаться организаторы экспертизы КМП, включенные в регистр экспертов КМП Санкт-Петербурга, независимые экспертные организации.
     
     В функции эксперта КМП входит:
     
     - проведение экспертного исследования КМП, установление врачебных ошибок, их причинно-следственных связей и негативных следствий для состояния компонентов КМП;
     
     - составление экспертного протокола с формализованным описанием врачебных ошибок и их непосредственных негативных следствий;
     
     - оформление мотивированного экспертного заключения, включая выводы как ответы на поставленные вопросы в части КМП.
     
     К выполнению перечисленных функций могут привлекаться сотрудники кафедр научных и образовательных учреждений, эксперты КМП, включенные в регистр экспертов КМП Санкт-Петербурга, независимые экспертные организации.
     
     При проведении тематических экспертиз КМП из числа экспертов КМП, включенных в экспертную группу, назначается руководитель экспертной группы, в функции которого входит:
     
     - научно-методическое обеспечение работы экспертной группы (клинические протоколы, стандарты, методические рекомендации, приказы, положения и т.п.);
     
     - координация работы членов экспертной группы, согласование экспертных мнений;
     
     - участие в проведении экспертизы КМП;
     
     - анализ экспертных данных, участие в подготовке аналитического отчета, экспертного заключения, проекта управленческого решения по результатам экспертизы КМП.
     
     К выполнению перечисленных функций могут привлекаться сотрудники кафедр научных и образовательных учреждений, эксперты-консультанты, включенные в регистр экспертов КМП Санкт-Петербурга.
     
     

5. Порядок проведения экспертизы качества медицинской помощи по отдельным случаям (целевая экспертиза)

5.1. Основания для проведения экспертизы качества медицинской помощи в отдельных случаях.
     
     Инициаторами проведения экспертизы КМП в отдельных случаях оказания помощи в медицинском учреждении могут быть:
     
     - пациенты и их законные представители;
     
     - органы управления здравоохранением;
     
     - руководители медицинского учреждения;
     
     - врачебная комиссия медицинского учреждения;
     
     - комиссия по исследованию летальных исходов (далее - КИЛИ);
     
     - учреждения и организации, уполномоченные осуществлять вневедомственный контроль КМП (СМО, ТФОМС, Росздравнадзор, др.);
     
     - правоохранительные органы.
     
     Экспертиза КМП в отдельных случаях оказания помощи назначается для оценки наличия или отсутствия:
     
     - объективных причин и условий для неудовлетворенности пациента качеством оказания помощи в конкретном случае;
     
     - нарушений выполнения технологии лечебно-диагностического процесса;
     
     - причинно-следственной связи врачебных ошибок с неудовлетворительными результатами лечения пациента;
     
     - причинно-следственной связи врачебных ошибок с неоптимальным использованием ресурсов здравоохранения и финансовых средств ОМС.
     
     Обязательными поводами для проведения целевой экспертизы КМП в медицинском учреждении являются:
     
     - письменные обращения пациента или его законного представителя в связи с ненадлежащим КМП в медицинском учреждении;
     
     - запросы по обращению гражданина с жалобой на ненадлежащее КМП от органов управления здравоохранением, правоохранительных органов, ТФ ОМС, СМО, иных организаций, полномочных обеспечивать защиту законных интересов гражданина в получении медицинской помощи надлежащего качества и гарантированного объема;
     
     - летальные исходы заболевания в период стационарного или амбулаторного лечения;
     
     - первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста в период стационарного или амбулаторного лечения;
     
     - внутрибольничное инфицирование и развитие осложнений в период лечения;
     
     - отклонение сроков лечения от установленных стандартами более чем на 50%;
     
     - повторная госпитализация по поводу одного и того же заболевания в течение 2 месяцев.
     

5.2. Порядок проведения и документирования экспертизы качества медицинской помощи в отдельном случае.
     
     I. На подготовительном этапе экспертизы КМП в отдельном случае организатор экспертизы КМП:
     
     - подбирает необходимую медицинскую документацию по случаю оказания помощи, требующему проведения экспертизы КМП;
     
     - подбирает эксперта(ов) КМП соответствующей клинической специальности;
     
     - оформляет задание на экспертизу КМП, включая вопросы к эксперту КМП;
     
     - если работа эксперта осуществляется на договорной основе, обеспечивает оформление необходимых документов;
     
     - передает экспертам КМП во временное пользование в пределах или за пределами медицинской организации медицинскую документацию.
     
     II. На этапе проведения экспертизы КМП эксперт КМП:
     
     - анализирует правильность выполнения этапов врачебного процесса (сбора информации, диагноза, лечения, обеспечения преемственности), устанавливает врачебные ошибки и их причинно-следственные связи с применением алгоритмов экспертного анализа врачебных ошибок и их причинно-следственных связей (приложение 3);
     
     - устанавливает непосредственные негативные следствия врачебных ошибок (для состояния пациента и социальных ресурсов, для оптимальности использования ресурсов здравоохранения и оценки потребности в ресурсах, для процесса и оценки процесса оказания помощи) с применением правил обоснования экспертных суждений о врачебных ошибках (приложение 4);
     
     - оформляет протокол экспертизы КМП, включающий формализованное описание врачебных ошибок и их негативных следствий (приложение 1) на основе программных средств АТЭ КМП либо в виде экспертной карты на бумажном носителе при обязательном документировании связи каждой врачебной ошибки и ее непосредственных негативных следствий для состояния компонентов КМП;
     
     - составляет экспертное заключение, которое включает описание наиболее значимых врачебных ошибок, их причинно-следственных связей, негативных следствий; ответы эксперта на поставленные вопросы; при необходимости - рекомендации эксперта (приложение 8);
     
     - передает протокол экспертизы КМП и экспертное заключение организатору экспертизы КМП.
     
     III. На этапе завершения работ по экспертизе КМП организатор экспертизы КМП:
     
     - осуществляет контроль качества работы эксперта КМП: проверку экспертного протокола на соответствие правилам выявления и обоснования врачебных ошибок и экспертного заключения на соответствие протоколу экспертизы и сути поставленных вопросов; при необходимости назначает метаэкспертизу;
     
     - обеспечивает оформление необходимых документов (акт приема-сдачи работ) в случае выполнения экспертизы КМП по договору;
     
     - осуществляет возврат медицинской документации, полученной во временное пользование, в архив медицинской организации;
     
     - передает инициатору экспертизы КМП экспертное заключение.
     

5.3. Сфера применения результатов целевой экспертизы качества медицинской помощи.
     
     Результаты целевой экспертизы КМП в пределах медицинской организации:
     
     - используются при принятии решений врачебной комиссией, КИЛИ;
     
     - представляются на клинических разборах, клинико-анатомических конференциях, совещаниях врачей.
     
     Результаты целевой экспертизы КМП могут служить основанием для:
     
     - организации дополнительной медицинской помощи пациенту;
     
     - принятия мер административного характера в отношении врачей, руководителей подразделений медицинской организации;
     
     - принятия мер по досудебному возмещению морального и материального ущерба, нанесенного пациенту;
     
     - организации тематических экспертиз КМП в совокупности случаев для установления характера и причин допускаемых ошибок при оказании медицинской помощи.
     
     Результаты целевой экспертизы КМП за пределами медицинского учреждения представляются по соответствующему запросу:
     
     - в Комитет по здравоохранению;
     
     - в районные отделы здравоохранения;
     
     - в СМО, ТФОМС (при выполнении последним функции плательщика за медицинскую помощь) в соответствии с условиями договора.
     
     По результатам ведомственной экспертизы КМП к медицинскому учреждению могут применяться финансовые санкции за нарушение выполнения договорных обязательств в соответствии с действующим в системе ОМС Санкт-Петербурга порядком и условиями договора.
     
     

6. Экспертиза качества медицинской помощи в совокупности случаев (тематическая экспертиза)

Таблица 2.

6.1. Основания для проведения тематической экспертизы качества медицинской помощи в совокупности случаев.
     
     Инициаторами проведения тематической экспертизы КМП в медицинском учреждении могут быть:
     
     - органы управления здравоохранением;
     
     - руководители медицинского учреждения;
     
     - начальник Службы КМП;
     
     - начальник отдела КМП;
     
     - руководители структурных подразделений;
     
     - председатели врачебной комиссии, КИЛИ.
     
     Тематическая экспертиза КМП в совокупности случаев выполняется для решения следующих задач:
     
     - выявление, установление характера и причин типичных (систематических) ошибок в выполнении технологии лечебно-диагностического процесса, их негативного влияния на состояние пациентов, результаты и сроки лечения, оптимальность использования ресурсов здравоохранения и ОМС, удовлетворенность потребителей медицинской помощи;
     
     - оценка качества профессиональной деятельности, ранжирование по уровню КМП отдельных врачей и их групп (клинических отделений, служб по профилю);
     
     - оценка качества оказания помощи разным группам больных (по диагнозу заболевания, по виду медицинской помощи и др.);
     
     - разработка программ непрерывного улучшения КМП в медицинской организации, отдельных клинических подразделениях, службах (по профилю);
     
     - контроль эффективности управленческих решений по улучшению КМП;
     
     - оценка и прогнозирование влияния на состояние КМП в медицинской организации различных нововведений в системах здравоохранения и ОМС.
     
     Выбор тематики плановых экспертиз КМП осуществляется с учетом:
     
     - результатов сравнительного анализа статистических показателей деятельности клинических подразделений, служб (по профилю), включая показатели неудовлетворительных результатов лечения (внутрибольничной летальности, частоты осложнений, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста, др.), частоты повторных госпитализаций; средней продолжительности лечения, др.;
     
     - показателей удовлетворенности пациентов медицинской помощью (социологические опросы, количество жалоб, судебных и досудебных разбирательств) в разных клинических подразделениях, службах (по профилю);
     
     - результатов вневедомственной экспертизы КМП, включая показатели частоты применения финансовых санкций в связи с ненадлежащим КМП со стороны СМО, ТФ ОМС;
     
     - планируемых или произошедших нововведений в системах здравоохранения и ОМС в части организации медицинской помощи, реструктуризации отрасли, порядка организации и оплаты медицинской помощи (медицинских услуг);
     
     - потребности руководителей медицинской организации в получении информации о показателях КМП и их динамике.
     

6.2. Порядок проведения и документирования тематической экспертизы качества медицинской помощи в совокупности случаев.
     
     I. На подготовительном этапе организатор экспертизы КМП осуществляет:
     
     - формулировку и согласование с инициатором экспертизы цели и задач экспертного исследования КМП, вопросов к экспертам КМП;
     
     - сбор дополнительных данных о подразделениях медицинской организации, в которых планируется проведение экспертизы КМП (анализ материально-технического обеспечения, кадрового состава, структуры пациентов, статистических показателей работы отделения, в т.ч. результатов лечения);
     
     - построение репрезентативной выборки (приложение 5);
     
     - формирование экспертной группы и составление плана-графика работ;
     
     - подбор и получение медицинских документов;
     
     - оформление заданий экспертам КМП;
     
     - передача экспертам КМП медицинских карт для проведения экспертизы КМП.
     
     II. На этапе проведения экспертизы КМП в совокупности случаев:
     
     Организатор экспертизы КМП обеспечивает подготовку рабочих мест экспертов, включая оформление паспортных частей протоколов экспертизы КМП.
     
     Руководитель экспертной группы обеспечивает:
     
     - согласование критериев КМП при анализируемых заболеваниях на основе клинических протоколов, стандартов медицинской помощи, методических и нормативных документов, регулирующих порядок и условия оказания медицинской помощи конкретным группам больных;
     
     - координацию работы экспертов путем проведения заседаний экспертной группы (согласование мнений экспертов, обсуждение промежуточных результатов, результатов метаэкспертизы).
     
     Эксперты КМП выполняют исследование отдельных случаев оказания помощи в соответствии с установленным порядком и правилами проведения экспертизы КМП отдельных случаев оказания помощи (раздел 4.2 Методических рекомендаций), составляют экспертные протоколы и экспертные заключения.
     
     Организатор экспертизы КМП осуществляет контроль качества работы экспертов путем организации предварительной метаэкспертизы после выполнения 15-20% запланированного объема работ и заключительной метаэкспертизы после выполнения всего объема работ; проведения анализа экспертных протоколов и заключений на соответствие правилам их составления. Метаэкспертизе подвергается не менее 10% случаев, включенных в выборку.
     
     III. На этапе статистического анализа экспертных данных организатор экспертизы КМП осуществляет:
     
     - сводку, группировку экспертных данных о врачебных ошибках и их негативных следствиях, построение обобщающих таблиц и расчет количественных показателей КМП с применением программных средств (приложение 6);
     
     - анализ результатов экспертизы КМП с применением модифицированных методов статистического контроля качества процессов (приложение 7);
     
     - подготовку совместно с руководителем экспертной группы аналитического отчета по результатам экспертизы КМП.
     
     IV. На этапе завершения работ по экспертизе КМП и оформления итоговых документов организатор экспертизы КМП осуществляет:
     
     - возврат медицинской документации в архив медицинской организации;
     
     - составление экспертного заключения по результатам экспертизы КМП, включая выводы и рекомендации по улучшению КМП (приложение 8);
     
     - подготовку проекта управленческого решения по улучшению КМП на основе результатов экспертизы КМП;
     
     - передачу экспертного заключения и проекта управленческого решения начальнику Службы КМП для согласования.
     

6.3. Сфера применения результатов тематической экспертизы качества медицинской помощи.
     
     Результаты тематических экспертиз КМП для медицинской организации являются основанием для:
     
     - принятия управленческих решений по улучшению КМП, включая:
     
     разработку и утверждение внутриучрежденческих стандартов медицинской помощи, алгоритмов, инструкций, определяющих порядок и условия оказания медицинской помощи группам пациентов,
     
     совершенствование материально-технической базы, реструктуризацию подразделений медицинской организации,
     
     совершенствование информационного обмена и взаимодействия подразделений медицинской организации,
     
     повышение квалификации врачей и руководителей с учетом приоритетных направлений и очередности мер по улучшению КМП, установленных по результатам экспертизы КМП;
     
     - прогнозирования и оценки влияния на состояние КМП нововведений в системах здравоохранения и ОМС, касающихся деятельности медицинской организации;
     
     - оценки эффективности принятых управленческих решений по результатам повторных экспертиз КМП;
     
     - разработки временных индикаторов КМП для организации промежуточного (оперативного) контроля эффективности принимаемых управленческих решений по улучшению КМП;
     
     - решения кадровых вопросов с учетом качества профессиональной деятельности врачей и руководителей структурных подразделений медицинской организации;
     
     - ранжирования врачей, клинических отделений, служб (по профилю) по уровню КМП с установлением характера и очередности мер, направленных на улучшение КМП в медицинской организации;
     
     - внедрения механизмов экономического стимулирования деятельности врачей и руководителей клинических отделений с учетом результатов их ранжирования по уровню КМП.

Приложение 1 к Методическим рекомендациям. Правила формализованного описания экспертных суждений о врачебных ошибках и их негативных следствиях

Приложение 1
к Методическим рекомендациям

_______________
     Об утверждении Методических рекомендаций о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга (утратило силу на основании распоряжения Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 03.05.2011 N 197-р) Экспертиза качества медицинской помощи. Теория и практика: Учеб. пособие. - СПб.: Прогресс-погода, 1997. - 320 с. Основы экспертизы качества медицинской помощи и автоматизированная технология его оценки: Учебное пособие, часть 1. - Изд.12-е, переработ.: СПб: СПб ГМА им.И.И.Мечникова, 2004. - 44 с.
     
     Правила формализованного описания врачебных ошибок и их негативных следствий при проведении экспертизы качества медицинской помощи: Методические рекомендации. - СПб: ГОУВПО Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им.И.И.Мечникова Росздрава, 2007. - 23 с.
     
     Принцип формализованного описания экспертных суждений о врачебных ошибках и их негативных следствиях состоит в формулировке экспертных суждений с применением терминов формализованного языка, содержание которых определено специальным словарем. Формализованное описание врачебной ошибки включает обозначение элемента врачебного процесса и соответствующего ему экспертного мнения. Формализованное описание негативного следствия врачебной ошибки включает обозначение группы негативных следствий и экспертного мнения. Формализованный язык включает постоянную часть - набор универсальных терминов, заранее включенных в программные средства Автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи (АТЭ КМП), а также сменную часть - набор терминов уточняющего содержания, которые формулируются и включаются в списки формализованного языка АТЭ КМП экспертами или организаторами экспертизы КМП.
     
     

1. Формализованный язык описания врачебных ошибок

1.1. Формализованное описание ошибок сбора информации о пациенте


Формализованное обозначение элементов сбора информации

Сбор информации

Непосредственные исследования

Расспрос

жалобы:

качественная характеристика

количественная характеристика

условия возникновения симптомов

условия прекращения симптомов

анамнез болезни:

течение заболевания

предшествующие исследования

предшествующее лечение

анамнез жизни:

перенесенные заболевания

вредные привычки

аллергологический анамнез

эпидемиологический анамнез

половой анамнез

характер работы пациента

Физикальные исследования

осмотр*

перкуссия*

пальпация*

аускультация*

отдельные специальные исследования*

Лабораторные исследования*

Инструментальные исследования*

Консультации специалистов*

Описание эффекта лечения*

_______________
     * Звездочкой здесь и далее в схемах формализованного языка обозначены термины, которые конкретизируются элементами его сменной части.
     
     Жалобы: качественная характеристика - характеристика, которая поддается только качественной оценке (характер, локализация, интенсивность, иррадиация);
     
     жалобы: количественная характеристика - характеристика симптомов, которая поддается количественной оценке (частота возникновения, продолжительность);
     
     жалобы: условия возникновения - характеристика факторов, с которыми непосредственно связано возникновение того или иного симптома (физические нагрузки, эмоциональное напряжение, прием пищи, кашель, дыхание, др.);
     
     жалобы: условия прекращения симптомов - характеристика факторов, способствующих прекращению того или иного симптома (прием лекарств, др.).
     
     физикальные исследования: отдельные специальные исследования - смешанные приемы физикального исследования, функциональные пробы (симптом Ортнера, проба Генча, др.);
     
     сбор информации: описание эффектов лечения - характеристика качественных и количественных изменений симптомов заболевания, наступивших после проведения лечебных мероприятий (контроль суточного диуреза, др.).
     

Формулировки экспертных замечаний по рaccпрocу

Имеются замечания

Не собрано (описание отсутствует)

Собрано неверно

- собрано неполно

- собрано несвоевременно


Формулировки экспертных замечаний по физикальному, лабораторному
и инструментальному обследованию, консультациям специалистов

Замечания по выбору

- не проведено, хотя необходимо

- проведено излишне, бесцельно

Замечания по проведению

- проведено неполно

- замечания по методике проведения

- замечания по частоте проведения

Замечания по описанию

- описание отсутствует

- замечания по содержанию

- замечания по терминологии

Замечания по времени проведения

- проведено преждевременно

- проведено с опозданием

Замечания по выбору

- не проведено, хотя необходимо

- проведено излишне, бесцельно

Замечания по проведению

- проведено неполно

- замечания по методике проведения

- замечания по частоте проведения

Замечания по описанию

- описание отсутствует

- замечания по содержанию

- замечания по терминологии

Замечания по времени проведения

- проведено преждевременно

- проведено с опозданием


1.2. Формализованное описание ошибок диагноза


     Клинический диагноз - диагноз, который устанавливается на основании клинического обследования и является основанием для проведения лечебных мероприятий в случае медицинской помощи.
     
     Заключительный диагноз - диагноз, который формулируется при завершении обследования больного в связи с его убытием из лечебного учреждения (выписка, перевод) или смертью.
     
     Содержание диагноза - результат анализа информации о больном, выраженный в виде диагностической формулы, включая наименование заболевания, его стадию, степень тяжести.
     
     Формулировка диагноза - терминологическое соответствие диагноза принятым классификациям.
     
     Рубрификация диагноза - разделение на рубрики диагноза основного, сопутствующего заболевания и осложнений.
     
     Время установления клинического диагноза - сроки, в которые установлен диагноз заболевания.
     

Формализованное обозначение элементов диагноза

Диагноз

Заключительный диагноз

Компоненты диагноза основной заболевания*

Содержание диагноза

Компоненты диагноза сопутствующего заболевания*

Формулировка диагноза

Клинический диагноз

Компоненты диагноза осложнений*

Рубрификация диагноза

Время установления клинического диагноза


Формулировки экспертных замечаний по постановке диагноза

Диагноз

замечания

Содержание диагноза/компоненты диагноза*

можно дополнить/уверенно; предположительно

можно исключить

нельзя изменить (мало данных)

Формулировка диагноза/компоненты диагноза*

не соответствуют классификации

Рубрификация диагноза/компоненты диагноза*

можно отнести к рубрике ... заболевания

Время установления клинического диагноза*

установлено с опозданием


1.3. Формализованное описание ошибок лечения


Формализованное обозначение элементов лечения

Лечение

фармакотерапия*

хирургические методы*

лечебные манипуляции*

физиотерапия*

диетотерапия*

психотерапия*

рефлексотерапия*

гемосорбция и плазмаферез*

лечебная физкультура*

двигательный режим*


     Лечебные манипуляции - физические воздействия на больного с применением и без применения медицинской техники, включая лекарственное обеспечение (искусственная вентиляция легких, плевральная пункция, др.).
     
     Все виды лечения разделяются на отдельные лекарственные средства, хирургические методы и т.д. и их сочетания. Замечания по сочетанию методов лечения высказываются, когда их нежелательное взаимодействие не показано либо противопоказано.
     
     Замечания по применению хирургических методов лечения включают указания на методику проведения и объем выполнения (в большем или в меньшем объеме).
     

Формулировки экспертных замечаний по лечению

Замечания по выбору

- не применено, но показано

- применено, но не показано

- применено, но противопоказано

Замечания по применению

- неверна доза

- неверен путь введения

- неверен режим применения

- неверны условия применения

Замечания по описанию

- не указана доза

- не указан путь введения

- не указан режим применения

- не указаны условия применения

Замечания по времени применения

- назначено (отменено) преждевременно

- назначено (отменено) с опозданием


1.4. Формализованное описание ошибок обеспечения преемственности

Преемственность

имеются замечания

Место дальнейшей помощи*

- определено, но не показано

- не определено, но показано

Время передачи пациента

- осуществлено преждевременно

- осуществлено с опозданием

Режим транспортировки*

- применено, но не показано

- не применено, но показано

Информационное обеспечение (эпикриз)

информация о проведенных исследованиях

- описание отсутствует

выписной диагноз

- описание неполное

проведенное лечение

рекомендации (по лечению, обследованию)

2. Формализованный язык описания негативных следствий врачебных ошибок


     Для обоснования врачебных ошибок применяются 6 групп негативных следствий, позволяющих описать негативное влияние врачебных ошибок на состояние основных компонентов КМП.
     
     Группы негативных следствий врачебных ошибок.
     

Состояние пациента

Социальные ресурсы

Процесс оказания помощи

Негативные последствия

Оценка процесса оказания помощи

Ресурсы здравоохранения

Оценка потребности в ресурсах здравоохранения


2.1. Группа негативных следствий "Процесс оказания помощи"

Процесс оказания помощи:

Негативные последствия:

Сбор информации

- затруднено на данном этапе

Постановка диагноза

- затруднено на следующем этапе

Лечение

- затруднено на других этапах

Преемственность


     Данный этап - этап медицинской помощи (лечебное учреждение, подразделение), на котором осуществляется оцениваемый экспертом лечебно-диагностический процесс.
     
     Следующий этап - медицинское учреждение (подразделение), которое непосредственно за данным участвует (должно участвовать) в процессе медицинской помощи; все последующие этапы обозначаются другими.
     

2.2. Группа негативных следствий "Оценка процесса оказания помощи"

Оценка процесса оказания помощи:

Негативные последствия:

Оценка сбора информации

- затруднена

Оценка постановки диагноза

Оценка лечения

- невозможна

Оценка преемственности


2.3. Группа негативных следствий "Состояние пациента"

Состояние пациента

Негативные последствия

Исходное патологическое состояние*

реальное развитие

- не обеспечено замедление

- затруднено замедление

- ускорено развитие

возможное развитие

- не созданы условия для замедления

- созданы условия, затрудняющие замедление

- созданы условия, ускоряющие развитие

Новое патологическое состояние*

реальное развитие

- не снижена вероятность

- повышена вероятность

- спровоцировано

возможное развитие

- не снижена вероятность

- повышена вероятность


     Исходное патологическое состояние - заболевания, которые имели место до момента оказания медицинской помощи.
     
     Новое патологическое состояние - заболевания, которые развились или могли развиться в процессе оказания медицинской помощи (осложнения заболевания или проводимого лечения).
     
     Реальное развитие состояния - вследствие допущенной ошибки не улучшается или ухудшается течение имеющегося у пациента заболевания, возникает новое патологическое состояние.
     
     Возможное развитие состояния - врачебная ошибка может негативным образом сказаться на состоянии пациента, но в конкретной ситуации этого не происходит, либо эксперт не располагает информацией о дальнейшем течении заболевания.
     

Исходное патологическое состояние - реальное развитие:


     не обеспечено замедление - вследствие врачебной ошибки лечение имеющегося у пациента заболевания (состояния) является недостаточно эффективным;
     
     затруднено замедление - врачебная ошибка препятствует эффективному лечению имеющегося у пациента заболевания (состояния);
     
     ускорено развитие - врачебная ошибка способствует прогрессированию имеющегося у пациента заболевания (состояния):
     

Исходное патологическое состояние - возможное развитие:


     не созданы условия для замедления - вследствие врачебной ошибки лечение имеющегося у пациента заболевания (состояния) может быть недостаточно эффективным;
     
     созданы условия, затрудняющие замедление, - врачебная ошибка может препятствовать эффективному лечению имеющегося у пациента заболевания (состояния);
     
     созданы условия, ускоряющие развитие, - врачебная ошибка может способствовать прогрессированию имеющегося у пациента заболевания (состояния).
     

Новое патологическое состояние - реальное/возможное развитие:


     не снижена вероятность возникновения - вследствие врачебной ошибки не созданы препятствия реальному или возможному развитию нового патологического состояния;
     
     повышена вероятность возникновения - врачебная ошибка способствовала (реальное развитие) или могла способствовать (возможное развитие) возникновению нового патологического процесса;
     
     спровоцировано - врачебная ошибка явилась непосредственной причиной реального развития нового патологического состояния.
     

2.4. Группа негативных следствий "Социальные ресурсы"

Социальные ресурсы

негативные последствия

Преждевременная смерть пациента

реальное развитие:

- не снижена вероятность

Инвалидность пациента

- повышена вероятность

- спровоцировано

Снижение трудовой активности пациента

возможное развитие:

- не снижена вероятность

Снижение трудовой активности окружающих

- повышена вероятность


     Преждевременная смерть пациента - летальный исход заболевания, обусловленный прогрессированием исходного или возникновением нового патологического состояния, наступление которого на данном этапе развития болезни не является неизбежным.
     
     Инвалидность пациента - полная или частичная утрата способности к профессиональному труду и/или самообслуживанию вследствие прогрессирования исходного или возникновения нового патологического состояния.
     
     Снижение трудовой активности пациента - временная утрата трудоспособности или удлинение сроков нетрудоспособности вследствие прогрессирования исходного или возникновения нового патологического состояния.
     
     Снижение трудовой активности окружающих - ограничение трудоспособности родственников пациента в связи с необходимостью ухода за последним (уход за ребенком, инвалидом); окружающих пациента людей вследствие инфицирования.
     

Негативные последствия:


     не снижена вероятность - вследствие врачебной ошибки не были созданы условия для предотвращения неблагоприятных социальных последствий (реальных или возможных);
     
     повышена вероятность - врачебная ошибка способствовала или могла способствовать преждевременной смерти, инвалидности пациента, снижению трудовой активности пациента либо окружающих;
     
     спровоцировано - врачебная ошибка послужила непосредственной причиной наступивших неблагоприятных социальных последствий.
     

2.5. Группа негативных следствий "Ресурсы здравоохранения"

Ресурсы здравоохранения

Негативные последствия

Ресурсы диагностики

последствия для данного этапа

имеется перерасход

- лабораторная диагностика

- инструментальная диагностика

Ресурсы лечения

- фармакотерапия

последствия для следующего этапа

неполно использовано

- хирургические методы и т.д.

Врачебные ресурсы

- лечащий врач

последствия для других этапов

возможен перерасход

- консультанты

Общие финансовые ресурсы


     Ресурсы диагностики - лабораторные и инструментальные методы исследования, включая время специалистов, обеспечивающих их проведение (врачей-лаборантов, др.).
     
     Ресурсы лечения - методы проведения лечебных мероприятий.
     
     Врачебные ресурсы - время, затраченное лечащим врачом и/или консультантом на оказание медицинской помощи.
     
     Общие финансовые ресурсы - денежные средства, которые затрачиваются учреждениями здравоохранения на пребывание пациента в медицинской организации (гостиничные услуги).
     

2.6. Группа негативных следствий
"Оценка потребности в ресурсах здравоохранения"


     Оценка потребности в ресурсах здравоохранения - затруднена - последствия ошибок заключительного диагноза для планирования различных видов ресурсов (диагностики, лечения, врачебных, финансовых).

Приложение 2 к Методическим рекомендациям. Основные классификации, используемые при экспертизе качества медицинской помощи

Приложение 2
к Методическим рекомендациям

_______________
     Об утверждении Методических рекомендаций о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга (утратило силу на основании распоряжения Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 03.05.2011 N 197-р) Экспертиза качества медицинской помощи. Теория и практика: Учеб. пособие. - СПб.: Прогресс-погода, 1997. - 320 с.
     
     Основы экспертизы качества медицинской помощи и автоматизированная технология его оценки: Учебное пособие, часть 1. - Изд. 12-е, переработ.: СПб: СПб ГМА им.И.И.Мечникова, 2004. - 44 с.
     
     Правила и методические приемы анализа врачебных ошибок и их негативных следствий при проведении экспертизы качества медицинской помощи: Методические рекомендации. - СПб: ГОУВПО Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им.И.И.Мечникова Росздрава, 2007. - 24 с.
    

1. Классификация врачебных ошибок по рангам тяжести:
     
     I ранг тяжести - врачебные ошибки, наиболее значимым негативным следствием которых является влияние на социальные ресурсы;
     
     II ранг тяжести - врачебные ошибки, наиболее значимым негативным следствием которых является влияние на состояние пациента (без социальных последствий);
     
     III ранг тяжести - врачебные ошибки, наиболее значимым негативным следствием которых является влияние на оптимальность использования ресурсов здравоохранения (без влияния на состояние пациента и социальные ресурсы);
     
     IV ранг тяжести - врачебные ошибки, наиболее значимым негативным следствием которых является влияние на процесс, оценку процесса оказания помощи и/или оценку потребности в ресурсах здравоохранения (при отсутствии следствий других групп).
     

Таблица 1. Классификация врачебных ошибок по рангам тяжести

Таблица 1

Об утверждении Методических рекомендаций о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга (утратило силу на основании распоряжения Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 03.05.2011 N 197-р)


     Примечание: здесь и в табл. 2 черным фоном выделена обязательная группа негативных следствий, серым - возможные, но не обязательные группы следствий.
     

2. Классификация ненадлежащего качества медицинской помощи:
     
     I класс - случаи, в которых наиболее значимыми являются ошибки IV ранга тяжести;
     
     II класс - случаи, в которых наиболее значимыми являются ошибки III ранга тяжести;
     
     III класс - случаи, в которых наиболее значимыми являются ошибки II ранга тяжести при отсутствии негативных следствий для оптимальности использования ресурсов;
     
     IV класс - случаи, в которых наиболее значимыми являются ошибки II ранга тяжести при наличии негативных следствий для оптимальности использования ресурсов;
     
     V класс - случаи, в которых наиболее значимыми являются ошибки I ранга тяжести при отсутствии негативных следствий для оптимальности использования ресурсов;
     
     VI класс - случаи, в которых наиболее значимыми являются ошибки I ранга тяжести при наличии негативных следствий для оптимальности использования ресурсов.
     

Таблица 2. Классификация ненадлежащего качества медицинской помощи

Таблица 2

Об утверждении Методических рекомендаций о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга (утратило силу на основании распоряжения Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 03.05.2011 N 197-р)

Приложение 3 к Методическим рекомендациям. Алгоритмы экспертного анализа врачебных ошибок и их причинно-следственных связей

Приложение 3
к Методическим рекомендациям

_______________
     Об утверждении Методических рекомендаций о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга (утратило силу на основании распоряжения Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 03.05.2011 N 197-р) Логика и методология экспертизы качества лечебно-диагностического процесса в отдельном случае оказания помощи: Учеб. пособие. - СПб: СПб ГМА им.И.И.Мечникова, 2003. - 51 с.
     
     Правила и методические приемы анализа врачебных ошибок и их негативных следствий при проведении экспертизы качества медицинской помощи: Методические рекомендации. - СПб: ГОУВПО Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им.И.И.Мечникова Росздрава, 2007. - 24 с.
     
     Порядок экспертного анализа врачебных ошибок и их причинно-следственных связей определяется логическими алгоритмами, построенными на основе правил доказательства. Общий порядок использования алгоритмов приведен на рис.1. В зависимости от характера ответа эксперту следует воспользоваться указанной логической схемой алгоритмов. В рамках каждой схемы для одного из альтернативных вариантов ответа ("да", "нет"), означающего наличие врачебных ошибок, приводится формализованное экспертное суждение, которое должно быть конкретизировано экспертом.
     
     

Об утверждении Методических рекомендаций о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга (утратило силу на основании распоряжения Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 03.05.2011 N 197-р)


     Рисунок 1. Общая схема, определяющая последовательность выбора алгоритмов анализа врачебных ошибок и их причинно-следственных связей
     

Схема 1.1

Алгоритм анализа элементов логической структуры "сбор информации - диагноз" при правильном содержании диагноза

Об утверждении Методических рекомендаций о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга (утратило силу на основании распоряжения Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 03.05.2011 N 197-р)

Примечание: сплошной тонкой линией обозначены блоки вопросов к тезису доказательства, пунктиром - блоки вопросов к аргументам доказательства; жирной линией и шрифтом - общие суждения о врачебных ошибках и комплексах логически связанных ошибок.
     

Схема 1.2

Алгоритм анализа элементов логической структуры "сбор информации - диагноз" при неправильном содержании диагноза

Об утверждении Методических рекомендаций о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга (утратило силу на основании распоряжения Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 03.05.2011 N 197-р)


     
Схема 2.1

Алгоритм анализа элементов логической структуры "диагноз (другие этапы врачебного процесса) - лечение" при правильном выборе лечения

Об утверждении Методических рекомендаций о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга (утратило силу на основании распоряжения Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 03.05.2011 N 197-р)


     
     
Схема 2.2

Алгоритм анализа элементов логической структуры "диагноз (другие этапы врачебного процесса) - лечение" при неправильном выборе лечения

Об утверждении Методических рекомендаций о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга (утратило силу на основании распоряжения Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 03.05.2011 N 197-р)


     
     
Схема 3

Алгоритм анализа элементов логической структуры "диагноз (другие этапы врачебного процесса) - обеспечение преемственности"

Об утверждении Методических рекомендаций о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга (утратило силу на основании распоряжения Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 03.05.2011 N 197-р)

Приложение 4 к Методическим рекомендациям. Правила аргументации экспертных суждений о врачебных ошибках

Приложение 4
к Методическим рекомендациям

_______________
     Об утверждении Методических рекомендаций о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга (утратило силу на основании распоряжения Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 03.05.2011 N 197-р) Основы экспертизы качества медицинской помощи и автоматизированная технология его оценки: Учебное пособие, часть 1. - Изд.12-е, переработ.: СПб: СПб ГМА им.И.И.Мечникова, 2004. - 44 с.
     
     Логика и методология экспертизы качества лечебно-диагностического процесса в отдельном случае оказания помощи: Учеб. пособие. - СПб: СПб ГМА им.И.И.Мечникова, 2003. - 51 с. Правила и методические приемы анализа врачебных ошибок и их негативных следствий при проведении экспертизы качества медицинской помощи: Методические рекомендации. - СПб: ГОУВПО Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им.И.И.Мечникова Росздрава, 2007. - 24 с. неверное (ненужное) тактическое решение.
     
     Обоснование экспертных суждений о врачебных ошибках осуществляется путем установления их непосредственных негативных следствий для состояния компонентов КМП.
     

1. Общие правила обоснования врачебных ошибок


     В экспертном протоколе регистрируются только непосредственные негативные следствия врачебных ошибок.
     
     При отсутствии негативных следствий суждение эксперта о врачебной ошибке признается неаргументированным.
     
     Негативные следствия для процесса оказания помощи регистрируются в случаях, когда ошибка является причиной возникновения другой ошибки (сбора информации, диагноза, лечения, обеспечения преемственности).
     
     Негативные следствия для оценки процесса оказания помощи регистрируются в случаях, когда ошибка создает препятствия для экспертной оценки этапов врачебного процесса: сбора информации, диагноза, лечения, преемственности.
     
     Негативные следствия для состояния пациента регистрируются в случаях, когда ошибка реально оказала либо с высокой степенью вероятности могла оказать негативное влияние на течение имеющегося у пациента заболевания и/или развитие осложнений.
     
     Негативные следствия для социальных ресурсов регистрируются в случаях, когда при реальном и значительном влиянии ошибки на состояние пациента, вследствие нее не снижается или повышается риск преждевременной смерти, инвалидности, удлинения сроков временной нетрудоспособности пациента или окружающих его людей.
     
     Негативные следствия для ресурсов здравоохранения регистрируются в случаях, когда ошибка привела к перерасходу или неполному использованию ресурсов здравоохранения (диагностики, лечения, врачебных, финансовых).
     
     Негативные следствия для оценки потребности в ресурсах здравоохранения регистрируются во всех случаях ошибок заключительного диагноза.
     

2. Правила обоснования ошибок сбора информации


     Ошибки сбора информации оказывают негативное влияние на:
     
     - процесс оказания помощи, если являются причиной возникновения ошибок других этапов врачебного процесса (главным образом ошибок диагноза и лечения);
     
     - оценку процесса оказания помощи, если затрудняют или делают невозможной экспертную оценку правильности выполнения элементов врачебного процесса;
     
     - ресурсы здравоохранения, если приводят к недостаточному или избыточному (необоснованному) использованию методов лабораторной и инструментальной диагностики, консультаций специалистов.
     
     В отдельных случаях, когда способ получения информации (главным образом инструментальные исследования) сопряжены с потенциальным риском для пациента, ошибки сбора информации могут оказать непосредственное негативное влияние на состояние пациента и социальные ресурсы.
     

Правила обоснования ошибок диагноза


     Если ошибки клинического и заключительного диагноза совпадают, в экспертном протоколе фиксировать следует только ошибку заключительного диагноза.
     
     Ошибки диагноза оказывают негативное влияние на:
     
     - процесс оказания помощи;
     
     - на лечение, когда необходимое лечение не проводится, назначается (отменяется) несвоевременно либо проводится лечение, которое данному больному не показано (противопоказано);
     
     - на обеспечение преемственности, когда вследствие ошибки диагноза необходимое тактическое решение не осуществляется, выполняется несвоевременно, реализуется;
     
     - оценку потребности в ресурсах во всех случаях ошибочно установленного заключительного диагноза.
     
     Если содержание диагноза нельзя изменить из-за отсутствия необходимых данных, экспертная оценка процесса оказания помощи (этапов лечения, обеспечения преемственности) затруднена или невозможна.
     

3. Правила обоснования ошибок лечения


     Ошибки лечения оказывают негативное влияние на:
     
     - состояние пациента, если вследствие неправильного или несвоевременно назначенного лечения сохраняется или повышается риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, возникновения нового патологического процесса;
     
     - социальные ресурсы, если при реальном и значительном влиянии ошибки лечения на состояние пациента не снижается или повышается риск преждевременной смерти, инвалидности, удлиняются сроки временной нетрудоспособности пациента или окружающих его людей;
     
     - ресурсы здравоохранения, если приводят к неполному использованию или перерасходу ресурсов лечения. Если ошибка лечения является причиной развития осложнений, потребовавших дополнительных диагностических и/или лечебных мероприятий, удлинения сроков лечения, эксперт отмечает их негативное влияние на все соответствующие виды ресурсов (диагностики, лечения, врачебные, финансовые).
     
     Ошибки лечения, выражающиеся в отсутствии необходимой информации о проводимом лечении, оказывают негативное влияние на оценку процесса оказания помощи (этапа лечения). В некоторых случаях ошибки лечения могут затруднять процесс оказания помощи, например, постановку диагноза на следующем этапе медицинской помощи.
     

Правила обоснования ошибок преемственности


     Ошибки обеспечения преемственности оказывают негативное влияние на:
     
     - состояние пациента, если вследствие неправильного или несвоевременно осуществленного тактического решения, неверных рекомендаций сохраняется или повышается риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, возникновения нового патологического процесса;
     
     - социальные ресурсы, если при реальном и значительном влиянии ошибки обеспечения преемственности на состояние пациента не снижается или повышается риск преждевременной смерти, инвалидности, удлиняются сроки временной нетрудоспособности пациента или окружающих его людей;
     
     - ресурсы здравоохранения, если приводят к неполному использованию или перерасходу различных видов ресурсов (диагностики, лечения, врачебные, общие финансовые) на данном, следующем, других этапах помощи.

Приложение 5 к Методическим рекомендациям. Порядок организации выборочного экспертного исследования качества медицинской помощи в совокупности случаев

Приложение 5
к Методическим рекомендациям

_______________
     Об утверждении Методических рекомендаций о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга (утратило силу на основании распоряжения Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 03.05.2011 N 197-р) Порядок организации экспертизы КМП с применением АТЭ КМП и использование ее результатов для ранжирования ЛПУ в зависимости от состояния КМП: Методические рекомендации. - ФОМС, СПб, 2000. - 32 с.
     
     Использование результатов экспертизы качества медицинской помощи для подготовки и принятия управленческого решения: Учебн. пособие, часть 2. - Изд. 5-е, перераб. - СПб: СПб ГМА им.И.И.Мечникова, 2004. - 52 с.
     
     Порядок организации экспертизы качества медицинской помощи в совокупности случаев. - СПб: ГОУВПО СПб ГМА им.И.И.Мечникова Росздрава, 2007. - 24 с.
    

1. Основные понятия, относящиеся к процессу организации экспертного исследования КМП в совокупности случаев.
     
     Генеральная совокупность - множество однородных по какому-либо признаку явлений (процессов), обладающих целостностью, взаимозависимостью состояний и наличием вариации. В экспертном исследовании КМП - это множество процессов (случаев) оказания помощи за определенный промежуток времени, объединенных какими-либо существенными признаками (нозологическая форма, вид, место оказания помощи и др.).
     
     Типологическая группировка совокупности - разделение генеральной совокупности на группы случаев, объединенных одним или несколькими общими признаками, с определением процентного соотношения этих групп. При простой группировке типические группы образованы по отдельному признаку (по диагнозу заболевания, виду медицинской помощи, др.), при сложной группировке - по их комбинации.
     
     Признаки элементов совокупности рассматриваются как факторные, а показатели КМП, отражающие его состояние в сформированных группах, результативные признаки.
     
     Выборка - часть единиц генеральной совокупности, результаты изучения которой экстраполируются на совокупность
     
     Репрезентативная выборка - представительная в качественном и количественном отношении генеральной совокупности.
     
     Рандомизированная выборка - полученная путем собственно случайного (метод случайных чисел) или механического (в заданной пропорции) отбора единиц наблюдения.
     
     Простая рандомизированная выборка - отобранная из совокупности, признанной однородной.
     
     Стратифицированная рандомизированная выборка - полученная из совокупности, в которой предварительно осуществлена типологическая группировка, путем случайного отбора из типических групп совокупности.
     
     Систематическая ошибка или смещение - систематическое (неслучайное, однонаправленное) отклонение результатов исследования (показателей КМП) в сторону их завышения или занижения. Методические приемы предупреждения систематической ошибки вследствие отбора случаев в выборку:
     
     - рандомизация;
     
     - введение ограничений (на единицы наблюдения с определенными признаками);
     
     - подбор соответствующих пар (по признакам диагноза, результата лечения, др.);
     
     - стратификация - разделение совокупности по выбранным признакам;
     
     - стандартизация - способ математической коррекции данных для восстановления репрезентативности стратифицированной выборки исследуемой совокупности.
     
     Случайная ошибка - разнонаправленное отклонение результатов исследования единиц наблюдения вследствие действия множества случайных факторов. Для предупреждения случайной ошибки вследствие отбора случаев в выборку требуется обоснование ее объема согласно предложенным рекомендациям.
     

2. Порядок и способы формирования выборки для исследования качества медицинской помощи в совокупности случаев.
     
     Для получения репрезентативной выборки ее построению предшествует анализ изучаемой генеральной совокупности. Качественный и количественный состав исследуемой совокупности определяется в соответствии с целью и задачами исследования на основе данных, полученных в ходе анализа структуры (состав отделений, врачей, нозологических форм, др.) и результатов медицинской помощи за выбранный промежуток времени.
     
     Если исследованию подлежит однородная по заболеванию совокупность, а последующая стратификация выборки по факторным признакам (например, по врачам, отделениям и др.) не планируется, то для экспертизы КМП формируется простая рандомизированная выборка.
     
     Если исследованию подлежит неоднородная по заболеваниям совокупность, для экспертизы КМП формируется стратифицированная рандомизированная выборка.
     
     Для ее построения вначале решается вопрос о необходимости проведения сплошной экспертизы КМП какой-либо части генеральной совокупности (например, летальные исходы, внутрибольничные осложнения), введения ограничений на отдельные категории случаев (например, менее 3% в совокупности), подбора соответствующих пар.
     
     Выделив из совокупности случаи, подлежащие сплошной экспертизе или исключению, оставшиеся случаи следует принять за генеральную совокупность (100%) и разделить на типические группы (по заболеваниям). Для типических групп формируются простые рандомизированные выборки, которые в сумме составляют стратифицированую рандомизированную выборку.
     
     Количественный состав стратифицированной рандомизированной выборки определяется на основе биномиального закона, исходя из заданных условий: доля случаев ненадледжащего качества в совокупности не менее 15%, вероятность обнаружения случаев ненадлежащего КМП р = 0,95 (таблица).
     
     Для предупреждения систематических и случайных ошибок исследования вследствие отбора случаев в выборку применяются методические приемы:
     
     - предварительная типологическая группировка генеральной совокупности в соответствии с составом основных варьирующих признаков;
     
     - сплошная экспертиза КМП случаев с неудовлетворительными результатами лечения;
     
     - использование стратифицированных рандомизированных выборок для исследования КМП в качественно разнородной совокупности;
     
     - обеспечение репрезентативности стратифицированной рандомизированной выборки структуре генеральной совокупности. При необходимости - введение ограничений и подбор соответствующих пар;
     
     - определение количественного состава выборок для отдельных типических групп совокупности, исходя из предложенных рекомендаций (при заданной вероятности р = 0,95, предполагаемой доле случаев ненадлежащего КМП = 15%);
     
     - обязательная рандомизация, обеспечиваемая собственно случайным или механическим способом отбора случаев оказания помощи из однородной совокупности (типической группы).
     
     

Определение размера выборки при предполагаемой доле случаев ненадлежащего КМП в генеральной совокупности не менее 15%

Генеральная совокупность

Выборка р=0,95

Общее количество случаев

Количество случаев ненадлежащего КМП

Количество случаев

% случаев от генеральной совокупности

До 19

1-2

До 19

100

20

3

12

60

40

6

15

37,5

60

9

16

26,6

80

12

17

21

100

15

18

17

120

18

18

15

140

21

18

12,8

180

27

18

10

200-500

30-75

18

9-3,6

Приложение 6 к Методическим рекомендациям. Порядок расчета количественных показателей КМП в совокупности случаев и структура обобщающих таблиц

Приложение 6
к Методическим рекомендациям

_______________
     Об утверждении Методических рекомендаций о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга (утратило силу на основании распоряжения Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 03.05.2011 N 197-р) Основы экспертизы качества медицинской помощи и автоматизированная технология его оценки: Учебное пособие, часть 1. - Изд. 12-е, переработ.: СПб: СПб ГМА им.И.И.Мечникова, 2004. - 44 с.
     
     Порядок организации экспертизы качества медицинской помощи в совокупности случаев. - СПб: ГОУВПО Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им.И.И.Мечникова Росздрава, 2007. - 24 с.
     
     Расчет количественных показателей КМП и построение обобщающих таблиц осуществляется путем статистической обработки формализованных экспертных суждений о врачебных ошибках и их негативных следствиях, зафиксированных в протоколах экспертизы. При использовании программных средств АТЭ КМП вся обработка и построение таблиц происходят в автоматическом режиме, при использовании других видов хранения и обобщения экспертных данных - с применением других программных продуктов.
     

1. Количественные показатели качества медицинской помощи

1.1. Показатели состояния отдельных компонентов КМП - количественные показатели: риск возникновения врачебных ошибок, риск ухудшения состояния пациента, риск социально значимого ухудшения состояния пациента, риск неоптимального использования ресурсов, которые рассчитываются как средние арифметические значения (простые/взвешенные) врачебных ошибок, негативных следствий для состояния пациента, социальных ресурсов, ресурсов здравоохранения соответственно в совокупности случаев.
     
     Для простой рандомизированной выборки данные показатели рассчитываются как средние арифметические простые величины. Для стратифицированной рандомизированной выборки - как средние арифметические взвешенные величины по формуле: Об утверждении Методических рекомендаций о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга (утратило силу на основании распоряжения Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 03.05.2011 N 197-р), где Об утверждении Методических рекомендаций о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга (утратило силу на основании распоряжения Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 03.05.2011 N 197-р) - показатель КМП по неоднородной совокупности; Об утверждении Методических рекомендаций о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга (утратило силу на основании распоряжения Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 03.05.2011 N 197-р) - i-й вариант показателя КМП (i = 1,..., n) по однородной группе случаев (типической группе); Об утверждении Методических рекомендаций о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга (утратило силу на основании распоряжения Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 03.05.2011 N 197-р) - доля типической группы в структуре неоднородной совокупности (в %).
     
     Применение весовых коэффициентов (Об утверждении Методических рекомендаций о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга (утратило силу на основании распоряжения Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 03.05.2011 N 197-р)) при расчете показателей КМП позволяет осуществить математическую коррекцию данных (стандартизацию) для приведения в соответствие структуры выборки и генеральной совокупности. Весовые коэффициенты соответствуют доле каждой типической группы в генеральной совокупности, деленной на 100%, в сумме составляют 1. Показатели рисков сводятся в таблицу, пример - табл. 1.
     

Об утверждении Методических рекомендаций о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга (утратило силу на основании распоряжения Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 03.05.2011 N 197-р)

Название документа: Об утверждении Методических рекомендаций о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга (утратило силу на основании распоряжения Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 03.05.2011 N 197-р)

Номер документа: 507-р

Вид документа: Распоряжение Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга

Принявший орган: Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга

Статус: Недействующий

Опубликован: Документ опубликован не был
Дата принятия: 04 октября 2007

Дата начала действия: 04 октября 2007
Дата окончания действия: 03 мая 2011