Главе администрации муниципального

образования

от заявителя

(фамилия, имя, отчество, дата рождения - заполняется заявителем)

от представителя заявителя

(фамилия, имя, отчество, дата рождения - заполняется представителем заявителя от имени заявителя)

адрес постоянного места жительства

заявителя:

телефон

Паспорт РФ

серия и номер

дата выдачи

код подразделения

Реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя:

(номер, серия, наименование органа/

организации, выдавшего/выдавшей документ, дата выдачи)

Паспорт РФ

серия и номер

дата выдачи

код подразделения

ИНН

номер

Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования или документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета

номер

1. Малоимущие граждане, постоянно проживающие на территории Ленинградской области в общей сложности не менее пяти лет

Я, члены моей семьи относимся/не относимся (нужное подчеркнуть) к следующим категориям граждан, имеющих право на обеспечение жилыми помещениями вне очереди:

граждане, жилые помещения которых признаны в установленном порядке непригодными для проживания и ремонту или реконструкции не подлежат

граждане, страдающие тяжелыми формами хронических заболеваний, дающих право на получение жилых помещений вне очереди, согласно перечню, установленному уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти

2. Иные определенные федеральным законом, указом Президента Российской Федерации или законом субъекта Российской Федерации категории граждан:

инвалиды Великой Отечественной войны

участники Великой Отечественной войны, в том числе военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период, в случае выселения из занимаемых ими служебных жилых помещений

лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств, признанные инвалидами, в случае выселения из занимаемых ими служебных жилых помещений

лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда", лица, награжденные знаком "Житель осажденного Севастополя", лица, награжденные знаком "Житель осажденного Сталинграда"

члены семей погибших (умерших) инвалидов Великой Отечественной войны и участников Великой Отечественной войны, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда

граждане, выехавшие из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей, имеющие право на получение безвозмездной субсидии на строительство или приобретение жилья в соответствии с Федеральным законом от 25 октября 2002 года N 125-ФЗ "О жилищных субсидиях гражданам, выезжающим из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей"

граждане, подвергшиеся радиационному воздействию вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, аварии на производственном объединении "Маяк", и приравненные к ним лица

граждане, признанные в установленном порядке вынужденными переселенцами

N п/п

Фамилия, имя, отчество членов семьи, дата рождения

Родственные отношения

Отношение к работе, учебе

Паспортные данные гражданина РФ (серия и номер, кем, когда выдан)/ свидетельства о рождении (номер и дата актовой записи, наименование органа, составившего запись)

Супруг (супруга)

Дети

Иные члены семьи, совместно проживающие (указать какие)

Сведения об изменении Ф.И.О. (указывается Ф.И.О. до изменения и основание изменений)

Реквизиты актовой записи о регистрации брака - для супруга/супруги

Реквизиты актовой записи о расторжении брака - для супруга/супруги