Медицинское заключение
по результатам проведенного обследования
на предмет наличия инфекционных заболеваний,
представляющих опасность для окружающих,
и наркотической зависимости, являющихся основанием
для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения
на временное проживание иностранным гражданам
и лицам без гражданства, или вида на жительство,
или разрешения на работу в Российской Федерации
" | " | 200 | г. | N |
Ф.И.О. | |||
Пол | Дата рождения | ||
Гражданство | Из какой страны прибыл | ||
Адрес места проживания в Санкт-Петербурге: | Телефон | ||
Место работы в Санкт-Петербурге: | Телефон | ||
Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, N): | |||
Результаты обследования
N п/п | Заболевания (код) | Результат обследования | Фамилия и инициалы врача | Подпись врача |
1 | В20-В24 | |||
2 | А30 | |||
3 | А15-А19 | |||
4 | А50-А53.9, А55, А57 | |||
5 | Наркомания |
Заключение:
В результате проведенного обследования на предмет наличия инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и наркотической зависимости, являющегося основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранным гражданам и лицам без гражданства, или вида на жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации у обследуемого
(вписать печатными буквами слова "НЕТ" или "ЕСТЬ") |
заболеваний(я), указанных(е) в постановлениях Правительства Российской Федерации N 789 от 01.11.2002 и N 188 от 02.04.2003.
Главный врач | |||
подпись | фамилия и инициалы |
М.П.