Об утверждении форм типовых документов: служебных записок, первичного пакета документов и условий осуществления фармацевтической деятельности

Полное и сокращенное наименование организации с указанием организационно-правовой формы: _____________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

ИНН заявителя _______________________________________________________

Руководитель организации _____________________________________________

                                         (полностью Ф.И.О.)

Главный бухгалтер ____________________________________________________

                                (полностью Ф.И.О., телефон)

Местонахождение юридического лица ____________________________________

                                                                (местонахождение из устава)

Район
_________________________________________________

Почтовый адрес

_________________________________________________
                      (фактическое местонахождение)

Район
_________________________________________________

Телефон ______________

Факс ____________________________________________

Перечень видов деятельности, подлежащих лицензирования:

Фармацевтическая деятельность

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Перечень территориально обособленных объектов лицензирования, на которых будет осуществляться заявленный вид деятельности (приложение 2).

На какой срок запрашивается лицензия ___________________________________

Необходимое количество дубликатов лицензии ____________________________

Руководитель организации _________________   ___________________________

                                                             Подпись                                   Ф.И.О.

М.П.