Об утверждении форм типовых документов: служебных записок, первичного пакета документов и условий осуществления деятельности по производству дезинфекционных, дезинсекционных и дератизационных средств (утратил силу на основании приказа Лицензионной палаты Санкт-Петербурга от 25.09.2002 N 380-п)

Фамилия _____________________________________________________________

Имя _________________________________________________________________

Отчество _____________________________________________________________

Паспорт (или иной документ, подтверждающий личность) ____________________

серия ______________________ номер ___________________________________

Выдан _______________________________________________________________

(когда, кем)

Место жительства _____________________________________________________

(по паспорту)

Район _______________________________________________________________

Телефон ________________________ Факс ________________________________

ИНН _____________________________________

Производство дезинфекционных, дезинсекционных и дератизационных средств

Перечень территориально обособленных объектов, на которых будут осуществляться заявленные виды деятельности (приложение 2).

На какой срок запрашивается лицензия ___________________________________

Необходимое количество дубликатов лицензии _____________________________

________________

        подпись