Об утверждении форм типовых документов: служебной записки, первичного пакета документов и условий осуществления деятельности по проведению дезинфекционных... (утратил силу на основании приказа Лицензионной палаты Санкт-Петербурга от 21.10.2005 N 272-п)

Полное и сокращенное наименование организации: ___________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

ИНН заявителя: _______________________________________________________

Руководитель организации: _____________________________________________

                                         (полностью Ф.И.О.)

Главный бухгалтер: ____________________________________________________

                                (полностью Ф.И.О., телефон)

Местонахождение юридического лица ____________________________________

                                                                (местонахождение из устава)

Район:
_________________________________________________

Почтовый адрес:

_________________________________________________
                      (фактическое местонахождение)

Район:
_________________________________________________

Форма собственности:

_________________________________________________

(государственная, частная и т.д.)

Телефон: ______________

Факс: ____________________________________________

Код ОКПО: _____________

Банковские реквизиты организации: ______________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Перечень видов деятельности, подлежащих лицензированию (в соответствии с приложением 1):

Проведение дезинфекционных, дезинсекционных
и дератизационных работ

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Перечень территориально обособленных объектов, на которых будут осуществляться заявленные виды деятельности (приложение 2).

На какой срок запрашивается лицензия: ___________________________________

Необходимое количество заверенных копий лицензии: ______________________

Руководитель организации _________________   ___________________________

                                                             Подпись                                   Ф.И.О.

Главный бухгалтер              _________________   ___________________________

                                                             Подпись                                    Ф.И.О.

М.П.