Недействующий

Об утверждении форм типовых документов: служебной записки, первичного пакета документов и условий осуществления фармацевтической деятельности (утратил силу на основании приказа Лицензионной палаты Администрации Санкт-Петербурга от 11.02.2002 N 69-п)


	В ЛИЦЕНЗИОННУЮ ПАЛАТУ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА ______________________________________________ 190068, Санкт-Петербург, наб.кан.Грибоедова, д.88-90

Заявление
о выдаче лицензии гражданину, зарегистрированному
в качестве индивидуального предпринимателя

Фамилия __________________________________________________________________

Имя ______________________________________________________________________

Отчество __________________________________________________________________

Паспорт, серия __________________________ номер _____________________________

Выдан _________________________________________________________________

(когда, кем)

Место жительства __________________________________________________________

(по паспорту)

Район __________________________________________________________________

Телефон: ______________________________ Факс: ______________________________

ИНН: _____________________________________

Перечень видов деятельности, подлежащих лицензированию:

Фармацевтическая деятельность

__________________________________________________________________________

Перечень территориально обособленных объектов лицензирования, на которых будет осуществляться заявленный вид деятельности (приложение 2).

На какой срок запрашивается лицензия ________________________________________

Необходимое количество заверенных копий ____________________________________

________________

подпись